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一、什么是子宫肌瘤

子宫肌瘤(uterine myoma)是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤,也是人体中常见的肿瘤之一。子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞增生而形成。其中有少量结缔组织纤维仅作为一种支持组织而存在。所以不能根据结缔组织纤维的多少称为子宫纤维肌瘤(fibromyoma)、肌纤维瘤或纤维瘤。其确切的名称应为子宫平滑肌瘤(uterine leiomyoma),通称子宫肌瘤。

二、子宫肌瘤病因病理

【病因学】

迄今为止,子宫肌瘤的病因尚不明了。但根据大量临床观察和实验结果证明肌瘤是一种依赖于雌激素生长的肿瘤。如临床常见于育龄妇女,30~50岁多见,尤其是在高雌激素环境中,如妊娠、外源性高雌激素等情况下生长明显,而绝经后肌瘤逐渐缩小。肌瘤患者又常伴卵巢充血、胀大、子宫内膜增生过长,提示这与过多雌激素刺激有关。

实际上,肌瘤雌激素依赖性也包括受体。从近年来随着子宫肌瘤与内分泌的相关研究中,实验证实肌瘤组织由具有雌激素受体(ER)与孕激素受体(PR),其密度超过周围正常肌组织。ER、PR随月经周期而变化。有报道应用外源性激素及克罗米芬后子宫肌瘤增大,抑制或降低性激素水平可防止肌瘤生长,缩小肌瘤及改善临床症状,提示肌瘤是性激素依赖性肿瘤。应用拮抗性激素药物可治疗肌瘤,但临床测定肌瘤病人与无肌瘤妇女周围血中性激素,两者间无明显差异。说明肌瘤的发生与其说与肌瘤病人激素环境有关,不如说是与肌瘤本身局部内分泌环境异常有关。如肌瘤中雌激素浓度比子宫肌的高;肌瘤附近子宫内膜增生度高等。受体情况亦然,肌瘤中E2R(雌二醇受体)及PR含量均比子宫肌高。

从组织发生来看,早就有子宫肌瘤细胞源于子宫肌、血管壁的平滑肌细胞如未成熟的成肌细胞,但后者在组织学上尚未明确概念。组织学研究发现生长时间不长的微小子宫肌瘤,不但有富含肌丝的成熟平滑肌细胞,而且也发现在胎儿子宫见到的未成熟平滑肌细胞。表明人类子宫肌瘤的发生可能来自未分化间叶细胞向平滑肌细胞的分化过程。多发性子宫肌瘤可能是由于起源细胞在子宫肌层内多灶潜伏。这种未分经的间叶细胞是肌瘤原始细胞,是胚胎期具有多分化功能的细胞。它具有生物学媒体,依赖雌激素增殖,靠孕酮分化、肥大。进入性成熟期后,残存于肌层的未分化间叶细胞和未成熟的平滑肌细胞,在雌、孕激素周期作用下出现自身连续性(self-perpetuating)增殖、分化及肥大过程,在长时间内反复进行,直至形成肌瘤。

【病理改变】

典型的子宫肌瘤是一个实质性的球形肿块,表面光滑或亦有凹凸。切面呈白色螺旋状线纹,微带不平。线纹乃是肌瘤中的纤维组织所形成,肌瘤的硬度决定于纤维组织成分,其中的纤维组织越多,肌瘤越白而坚硬。反之,肌瘤中平滑肌细胞较多,纤维组织较少,则肌瘤的切面与子宫肌壁的颜色差别不大,且质也软。肌瘤外表有一层薄的包膜,形成肌瘤假包膜,系由肌瘤周围肌壁的结缔组织束和肌纤维束构成。包膜与肌瘤间的联结疏松,易将肌瘤从肌壁间剥离。包膜中布有放射状血管支,以供给肌瘤血液营养。肌瘤越大,血管越粗,数目也越多。在肌瘤中央,血管分支减少,当肌瘤直径超过4cm以上,肌瘤中心即易发生变性。
子宫肌瘤大小差异甚大,一般引起临床症状的多为8~16周妊娠大者,单发者一般不超过儿头大,多发者一般也不超过6个月妊娠大。个别可达数十kg。

子宫肌瘤按其生长位置与子宫壁各层的关系可分为3类。

子宫肌瘤开始均从肌层发生,倘若肌瘤一直位于肌层,则称为“壁间肌瘤”或“间质肌瘤”最为多见。壁间肌瘤常为多发,数目不定,往往有一个或数个较大的,有时可为极多小瘤结节,分布全部子宫壁,呈不规则团块状融合,构成多发性子宫肌瘤。有的则在发展中累及宫颈或深达穹窿,而易与原发性宫颈肌瘤相混淆。壁间肌瘤因血循环较好,一般瘤本较少发生退变,可使宫体严重变形,且影响子宫收缩,由于子宫体积增大,内膜面积增加,故常引起月经过多、过频及经期持续时间延长。

肌瘤在生长发展过程中,常向阻力较小的方向发展。当其突向子宫腔后,其表面仅覆盖一层子宫内膜,称为“粘膜下子宫肌瘤”,甚至仅以一蒂与子宫相连。粘膜下肌瘤成为子宫腔内异物而引起子宫收缩,被排挤下降,瘤蒂也逐渐被拉长,当达到一定程度时肌瘤可通过宫颈管,垂脱于阴道中甚或突出于外阴口,同时蒂部所附着的宫壁亦被牵拉,而向内凹陷,当凹陷增大,可形成不同程度的子宫内翻。粘膜下肌瘤由于瘤蒂血运较差,并常伸入阴道内,故易感染,坏死、出血。
肌瘤若向子宫体表面突出,其上由一层腹膜覆盖(没有包膜),称为“浆膜下子宫肌瘤”。若继续向腹腔方向发展,最后亦可仅由一蒂与子宫相连,成为带蒂的浆膜下子宫肌瘤。瘤蒂含有之血管是肌瘤的唯一血循环。如发生瘤蒂扭转,瘤蒂可坏死断离,肌瘤脱落于腹腔,贴靠邻近器官组织如大网膜、肠系膜等,获得血液营养而成为“寄生性肌瘤”或“游离性肌瘤”。但可使大网膜血管部分扭转或阻塞而发生漏出作用,形成腹水等引起腹部症状。
肌瘤发生于子宫体侧壁向阔韧带两叶腹膜之间伸展者,称为“阔韧带肌瘤”,属于浆膜下类型。但还有一种阔韧带肌瘤,系由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成,与子宫壁完全无关。阔韧带肌瘤在其增长发展过程中常使盆腔器官、血管等发生位置与形态改变,尤其是输尿管变位,造成手术治疗上的困难。
子宫圆韧带、子宫骶骨韧带也可发生肌瘤,但较少见。

子宫颈部肌瘤的发展同子宫体。但由于其解剖位置的特点,当肌瘤发展增大达一定程度时,容易产生邻的器官的压迫症状,常造成分娩障碍,也使手术增加很大困难。
子宫肌瘤90%以上生长于子宫体部,仅少数(4~8%)发生于子宫颈,且多在后唇。在体部者,多长于子宫底,后壁次之,位于前壁者比后壁少一半,而以两侧者最少。就肌瘤的类型而言,以壁间肌瘤最多,浆膜下肌瘤次之,粘膜下肌瘤比较少见。

显微镜所见:肌瘤的肌纤维排列与正常的肌纤维排列相似,但肌瘤的肌纤维较疏松,有时排列呈“S”形或扇形,构成特殊的漩涡状。肌纤维常较累长或粗短。年久的肌瘤纤维比子宫肌纤维长而粗。肌纤维束之间有或多或少的结缔组织纤维,偶尔可见血管很多的肌瘤(血管性肌瘤)或富有淋巴管的肌瘤(淋巴管性肌瘤)。肌细胞核的形态多种多样,但大部分呈卵圆或杆状,胞核染色较深。在肌纤维横剖面,细胞呈圆形或多角形,具有丰富的胞浆及位于中央的圆形核;纵剖面,细胞呈梭形及更清楚的长形核。

三、子宫肌瘤症状

子宫肌瘤的临床表现常随肌瘤生长的部位、大小、生长速度、有无继发变性及合并症等而异。临床上常见的现象是子宫出血、腹部包块、疼痛、邻近器官的压迫症状、白带增多、不孕、贫血和心脏功能障碍。但无症状患者为数亦不少。

1、子宫出血 为子宫肌瘤的主要症状,出现于半数或更多的患者。其中以周期性出血(月经量过多、经期延长或者月经周期缩短)为多,约占2/3;而非周期性(持续性或不规则)出血占1/3。出血主要由于壁间肌瘤和粘膜下肌瘤引起。周期性出血多发生在壁间肌瘤,而粘膜下肌瘤则常常表现为不规则出血。浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。个别病例月经量反而减少。

肌瘤所致出血量多的原因:①肌瘤患者常由于雌激素过高而合并子宫内膜增殖及息肉,致月经时量多;②肌瘤所致子宫体积增大,内膜面积增加,出血量过多和出血过久。尤粘膜下肌瘤时,粘膜出血面积可达225cm2以上(正常约15cm2);③粘膜下肌瘤,粘膜表面经常溃烂、坏死,导致慢性子宫内膜炎而引起淋漓不断出血;④壁间肌瘤,影响子宫收缩及绞钳血管作用,或粘膜下肌瘤内膜剥脱而本身无法收缩,均致出血量多及持续时间延长;⑤较大肌瘤可合并盆腔充血,使血流旺盛而量多;⑥更年期月经不调。

月经量过多或者经期延长均可单独存在或合并出现。若与月经周期缩短(过频)同时存在,则可在短时间内丢失大量血液而致严重贫血。粘膜下肌瘤脱出于阴道内呈非周期性出血,量可极多。大的息肉状肌瘤亦常引起持续性的流血。

2、腹部肿块 下腹部肿块常为子宫肌瘤患者的主诉,可高达69.6%。有时也可能为肌瘤的唯一症状。凡向腹腔内生长不影响子宫内膜的壁间肌瘤,尤其位于子宫底部或带蒂的浆膜下肌瘤往往有这种情况。腹部肿块的发现多在子宫肌瘤长出骨盆腔后,常在清晨空腹膀胱充盈时明显。由于子宫及肌瘤被推向上方,故患者易于自己触得,超过4~5个月妊娠子宫大的,在膀胱不充盈时亦可触及。子宫肌瘤一般位于下腹正中,少数可偏居下腹一侧,质硬或有高低不平感。较大者多出现变性,较软而光滑。大多数生长速度不快。解放初期资料,有生长达22年始就诊者,主要由于在旧社会劳动妇女深受压迫,无条件就医所致。极少数生长可较快或伴有隐痛,应怀疑有恶性变。

3、疼痛 表现为腹痛者约占40%,腰酸者25%和痛经者45%;亦有表现为下腹坠胀感或腰背酸痛,程度多不很严重。疼痛乃肿瘤压迫盆腔血管,引起瘀血,或压迫神经,或有蒂的粘膜下肌瘤可刺激子宫收缩,由宫腔内向外排出所致宫颈管变宽大而疼痛;或肌瘤坏死感染引起盆腔炎,粘连、牵拉等所致。如个别因子宫肌瘤红色变性,则腹痛较剧并伴有发烧。子宫浆膜下肌瘤蒂扭转或子宫轴性扭转时亦产生急性剧烈腹痛。大的浆膜下肌瘤向阔韧带内生长,不仅可压迫神经、血管引起疼痛,而且还可压迫输尿管引起输尿管或肾盂积水而致腰痛。凡痛经剧烈且渐进性加重者常为子宫肌瘤并发子宫腺肌病或子宫内膜异位症等所致。

4、压迫症状 多发生于子宫颈部肌瘤,或为子宫体下段肌瘤增大,充满骨盆腔,压迫周围脏器而引起。压迫膀胱,则出现尿频或排尿困难、尿潴留等;压迫输尿管,可致肾盂积水、肾盂炎。生长在子宫后壁的肌瘤可压迫直肠,引起便秘,甚至排便困难。盆腔静脉受压可出现下肢水肿。压迫症状在月经前期较显著,此乃子宫肌瘤充血肿胀之故。如果浆膜下肌瘤嵌顿于子宫直肠窝也可出现膀胱或直肠压迫症状。

肌瘤引起压迫症状者约达30%,其中尿频占20%,小便困难10%左右,尿闭3.3%,尿潴留5%,尿痛5%,便秘20%,下肢浮肿6%。

5、白带 白带增多占41.9%。子宫腔增大、子宫内膜腺体增多,伴有盆腔充血或炎症均能使白带增加;当粘膜下肌瘤发生溃疡、感染、出血、坏死时,则产生血性白带或脓臭性白带,量可很多。

6、不孕与流产 30%子宫肌瘤患者不孕。不孕可能是就诊原因,而在检查时发现存在着子宫肌瘤。子宫肌瘤引起不孕的原因是多方面的,见子宫肌瘤合并妊娠专节。

自然流产率高于正常人群,其比为4∶1。

7、贫血 长期出血而未及时治疗者可发生贫血。解放前,广大劳动妇女由于生活所迫,虽有持久的子宫出血,无力求治而造成贫血。解放初期一份有关子宫肌瘤患者的材料介绍:患者血红蛋白在5~10克者占45.25%。而血红蛋白在5克以下者占12.4%,多为粘膜下肌瘤。严重贫血(5克以下)能导致贫血性心脏病、心肌退行性变。

8、高血压 有的子宫肌瘤患者伴有高血压,有人统计肌瘤合并高血压者(除外有高血压史者)在去除肌瘤以后多数恢复正常,可能与解除输尿管压迫有关。

9、体征 肌瘤小于3个月妊娠子宫大者,一般不易经腹触及。能触及者一般在下腹中部,质硬,多不平整。在腹壁薄的患者,肿瘤的轮廓可清楚摸出,甚至能看出其外形。妇科双合诊一般可较清楚摸出子宫肌瘤轮廓。肌瘤居子宫前壁或后壁者则前壁或后壁较突出;多发性肌瘤则可在子宫上触及多个光滑、硬球形块物;从子宫侧壁向一侧突出的硬块可能是阔韧带肌瘤;宫颈明显增大而在其上可摸到正常子宫者,表示为子宫颈肌瘤;子宫明显一致增大,且较硬,可能为藏于宫腔内或颈管内的粘膜下肌瘤,如宫颈口松弛,伸入手指往往可触及光滑球形的瘤体;有的则已露于宫颈口,甚或突入阴道内,可以一目了然;但有的继发感染、坏死,或较大,触不到宫颈,则易与宫颈恶性肿瘤、子宫内翻等混误。

肌瘤的生长部位也可影响子宫体的宫颈的位置。如子宫后壁的肌瘤,可将宫体和宫颈推向前面;加子宫后壁的肌瘤向子宫直肠窝发展,甚至可将子宫挤向耻骨联合后上方,在下腹部即可触及子宫轮廓,而子宫颈也随之上移,阴道后壁向前膨隆,阴道指诊不能触及宫颈;如为阔韧带肌瘤,则往往将子宫体推向对侧。

肌瘤发生变性者,除触诊感觉肿块的性状、大小改变外,其与宫体及宫颈关联仍同前述。

10、患者全身情况的改变 如营养、贫血、心功能、泌尿系统状态等与病程长短以及出血量或其他并发症有关。

四、子宫肌瘤诊断检查

如有典型子宫肌瘤的病史和体征,并经双合诊,对照上述特点,诊断多无困难。但亦不尽然,尤其很小的无症状的肌瘤,或肌瘤合并妊娠,子宫腺肌病或肌瘤有囊性变及附件炎块等,有时亦会发生误诊,一般误诊率约为6%。另外,子宫出血、疼痛、压迫症状,并非子宫肌瘤所特有。故双合诊是诊断肌瘤的重要方法。对于双合诊不能明确或疑有宫腔内粘膜下肌瘤者,尚须采取以下辅助检查方法。

子宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤,尤其是长大后,由于位置改变常影响肌瘤的正确诊断。如宫颈后肌瘤长大后,可嵌顿于盆腔内,并突出阴道使后穹窿消失;或宫颈上部肌瘤长大升入腹腔,而正常子宫体坐于宫颈肌瘤之上,把宫体当成肿瘤。而且宫颈可移位于耻骨弓后而难以清楚暴露,尤其是阔韧带内肌瘤长大到一定程度,并嵌顿于盆腔或上升至腹腔时,宫颈上移难以暴露清楚。故凡遇有难暴露之宫颈的盆腔肿块,有助于拟诊这两个特殊部位的子宫肌瘤。

1、超声检查 目前国内B超检查较为普遍。鉴别肌瘤,准确率可达93.1%,它可显示子宫增大,形状不规则;肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内是否均匀或液化囊变等;以及周围有否压迫其他脏器等表现。由于肌瘤结节中肿瘤细胞单位体积内细胞密集,结缔组织支架结构的含量及肿瘤、细胞排列不同,而使肌瘤结节于扫描时表现为弱回声,等回声和强回声3种基本改变。弱回声型是细胞密度大,弹力纤维含量多,细胞巢状排列为主,血管相对丰富。强回声型,胶原纤维含量较多,肿瘤细胞以束状排列为主。等回声型介卓榈龋惺币嗷岱⑸笳铮话阄笳锫试嘉?%。另外,子宫出血、疼痛、压迫症状,并非子宫肌瘤所特有。故双合诊是诊断肌瘤的重要方法。对于双合诊不能明确或疑有宫腔内粘膜下肌瘤者,尚须采取以下辅助检查方法。

子宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤,尤其是长大后,由于位置改变常影响肌瘤的正确诊断。如宫颈后肌瘤长大后,可嵌顿于盆腔内,并突出阴道使后穹窿消失;或宫颈上部肌瘤长大升入腹腔,而正常子宫体坐于宫颈肌瘤之上,把宫体当成肿瘤。而且宫颈可移位于耻骨弓后而难以清楚暴露,尤其是阔韧带内肌瘤长大到一定程度,并嵌顿于盆腔或上升至腹腔时,宫颈上移难以暴露清楚。故凡遇有难暴露之宫颈的盆腔肿块,有助于拟诊这两个特殊部位的子宫肌瘤。

1、超声检查 目前国内B超检查较为普遍。鉴别肌瘤,准确率可达93.1%,它可显示子宫增大,形状不规则;肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内是否均匀或液化囊变等;以及周围有否压迫其他脏器等表现。由于肌瘤结节中肿瘤细胞单位体积内细胞密集,结缔组织支架结构的含量及肿瘤、细胞排列不同,而使肌瘤结节于扫描时表现为弱回声,等回声和强回声3种基本改变。弱回声型是细胞密度大,弹力纤维含量多,细胞巢状排列为主,血管相对丰富。强回声型,胶原纤维含量较多,肿瘤细胞以束状排列为主。等回声型介于两者之间。后壁肌瘤,有时显示不清。肌瘤愈硬衰减表现愈重,良性衰减比恶性明显。肌瘤变性时,声学穿透性增强。恶变时坏死区增大,其内回声紊乱。故B超检查既有助于诊断肌瘤,区别肌瘤是否变性或有否恶性变提供参考,又有助于卵巢肿瘤或其他盆腔肿块的鉴别。

2、探测宫腔 用探针测量宫腔,壁间肌瘤或粘膜下肌瘤常使子宫腔增大及变形,故可用子宫探针探测宫腔的大小及方向,对照双合诊所见,有助于确定包块性质,同时可了解腔内有无包块及其所在部位。但必须注意子宫腔往往迂回弯曲,或被粘膜下肌瘤阻挡,使探针不能完全探入,或为浆膜下肌瘤,宫腔往往不增大,反而造成误诊。

3、X光平片 肌瘤钙化时,表现为散在一致斑点,或壳样钙化包膜,或边缘粗糙及波浪状的蜂窝样。

4、诊断性刮宫 小的粘膜下肌瘤或是功能失调性子宫出血,子宫内膜息肉不易用双合诊查出,可用刮宫术协助诊断。如为粘膜下肌瘤,刮匙在宫腔感到有凸起面,开始高起后又滑低,或感到宫腔内有物在滑动。但刮宫可刮破瘤面引起出血、感染、坏死,甚至败血症,应严格无菌操作,动作轻柔,刮出物应送病理检查。疑为粘膜下肌瘤而诊刮仍不能明确者,可采用子宫造影术。

5、子宫输卵管造影 理想的子宫造影不但可显示粘膜下肌瘤的数目、大小,且能定位。因此,对粘膜下肌瘤的早期诊断有很大帮助,而且方法简单。有肌瘤处造影摄片显示宫腔内有充盈残缺。

6、CT与MRI 一般不需使用此两项检查。CT诊断肌瘤其图象只表达特定层面内的详细内容,图象结构互不重叠。子宫良性肿瘤CT图象是体积增大,结构均匀、密度+40~+60H(正常子宫为+40~+50H)。

MRI诊断肌瘤时,对肌瘤内部有无变性、种类及其程度呈不同信号。肌核无变性或轻度变性,内部信号多均一。反之,明显变性者呈不同信号。

【鉴别诊断】

子宫肌瘤常易与下列疾病混淆,应予鉴别。

1、卵巢肿瘤 浆膜下子宫肌瘤与实质性卵巢瘤,肌瘤有囊性变者与囊性卵巢瘤而张力很大者或卵巢瘤与子宫发生粘连者,在鉴别上存在一定困难。应详询月经史及腹部包块生长速度(恶性卵巢瘤较快),仔细做妇科检查,因腹壁紧张妇科检查不满意者,可借助于麻醉药品或止痛剂下检查。检查包括肛诊,注意子宫体能否与肿块分离,并可用子宫探针测量宫腔长度及方向。综合病史、检查加以分析。在鉴别有困难时,还可以肌肉注射催产素10单位,注射后肿块有收缩者为子宫肌瘤,否则为卵巢肿瘤。大多数情况下,均可通过B超显象检查相区别。但有的须在手术中方能确诊。

2、宫内妊娠 在妊娠前3个月,个别孕妇仍按月有少量流血,如误认为月经正常来潮而子宫又增大,往往错诊为肌瘤。应详细追问以往月经史(包括量的多少),有无生育史,年龄多大(年青的肌瘤机会更少);还应注意有无妊娠反应。如为妊娠,子宫增大符合月经减少的月份;肌瘤者子宫较硬。此外妊娠者外阴、阴道着紫蓝色,子宫颈柔软,乳房胀感,乳晕外可出现次晕。妊娠达4个月以后,可感胎动或听到胎心音,用手探触可感到子宫收缩。除病史、体征外,还可做妊娠试验或B超显象检查来鉴别。

过期流产伴有不规则阴道流血,尿妊娠试验呈阴性反应,易误诊为子宫肌瘤。但过期流产者有停经史,曾有妊娠反应,子宫形态正常。行B超检查,一般可确诊。必要时可行诊刮鉴别。

子宫肌瘤可以合并妊娠,也必须想到,否则或漏诊妊娠或误诊为葡萄胎。以往如曾查到肌瘤,目前又有早孕史和体征,而子宫大于停经月份,无阴道流血,孕试阳性,则诊断当无困难。但以往未经确诊者,应详细询问月经是否过多,有无不孕史。检查时注意子宫有无肌瘤突出,必要时可严密观察。如为葡萄胎,则停经后常有少量阴道流血,而腹部包块在短期内长大,妊娠试验阳性且滴定度高;B型超声检查葡萄胎呈雪片状特有波型。

3、子宫腺肌病 子宫腺肌病的妇女,半数以上伴有继发性剧烈的渐进性痛经,常有原发性或继发性不孕。但很少超过2~3个月妊娠子宫。如伴有子宫以外子宫内膜异位症,有时可在后穹窿触到痛性小结节。此外还可试用孕激素治疗,观察其效果,以资鉴别(参阅子宫内膜异位症章)。但子宫肌瘤合并子宫腺肌病者也不少见,约占肌瘤的10%左右。C超检查更有助于鉴别。其他无症状者,或B超未查出,则往往在手术切除标本的病理学检查始能明确。

4、子宫肥大症 此症也引起月经过多,子宫增大,易与小的壁间肌瘤或宫腔内粘膜下肌瘤混淆。但子宫肥大症常有多产史,子宫增大均匀,无不平结节,子宫增大常在2个月妊娠左右,探测宫腔无变形,亦不感觉有肿块存在。B超检查见不到肌瘤结节。

5、盆腔炎性包块 子宫附件炎块紧密与子宫粘连常误诊为肌瘤。但盆腔炎块往往有大、小产后急性或亚急性感染史,继以下腹痛、腰痛。妇科检查肿块往往是双侧性,较固定,压痛明显,而肌瘤多无压痛。包块虽与子宫关系密切,但仔细检查,往往可查出正常子宫轮廓。检查不清时,可探测子宫腔。或作B超检查协助鉴别。

6、子宫颈癌或子宫内膜癌 较大的有蒂粘膜下肌瘤突出于阴道内伴有感染而发生溃烂,引起不规则阴道出血或大流血及恶臭排液,易与外生型子宫颈癌相混淆,在农村尤应注意。检查时手指应轻轻绕过肿物向内触到扩张的子宫颈口及瘤蒂,而宫颈癌则不会有蒂性感。必要时可行病理检查鉴别。

宫腔内的粘膜下肌瘤继发感染、出血,白带增多,易与子宫内膜癌相混。诊断时可先B超检查,宫腔细胞学检查等。而后行诊断性刮宫作病理检查。

7、子宫内翻 子宫翻出后很象垂脱于阴道内的有蒂粘膜下肌瘤。慢性内翻可引起阴道分泌物增多及月经过多。但双合诊时,除在阴道内摸到包块外,查不到另外有子宫体存在,也查不出有瘤蒂存在。子宫探针检查时,不能探入宫腔。有时可在肿块表面观察到双侧输卵管开口。但应注意,附着在子宫底部的粘膜下肌瘤往往引起不同程度的子宫内翻。

8、子宫畸形 双子宫或残角子宫不伴有阴道或宫颈畸形者易误诊为子宫肌瘤。畸形子宫一般无月经过多的改变。如年青患者在子宫旁有较硬块物,形状似子宫,应想到有子宫畸形的可能。常须行子宫输卵管造影以明确诊断。自有B超检查以来,畸形子宫易于诊断。甚至残角子宫早期妊娠于破裂前即可明确诊断。

9、陈旧性宫外孕 陈旧性宫外孕合并盆腔血块并与子宫附件粘连一起者,有可能误诊为子宫肌瘤。然而,仔细询问有无停经史,急性腹痛史及反复腹痛发作,结合病人多伴有严重贫血貌,妇检穹窿部饱满、触痛,盆腹腔包块与子宫难以分开,且包块边界模糊、硬度不如肌瘤等特点,应想到陈旧性宫外孕的可能。此时,可行阴道后穹窿穿刺,必要时注入10ml盐水,则可抽出陈旧性血液及小血块则鉴别容易。B超显象检查可助鉴别。

五、子宫肌瘤治疗方法

子宫肌瘤的治疗方式取决于患者年龄,症状有无,肌瘤的部位、体积大小、生长速度、数目,造成子宫的变形情况,是否保留生育功能及病人的意愿等因素而定。其处理有以下几种方式。

1、期待疗法 肌瘤较小,无症状,无并发症及无变性,对健康无影响。围绝经期病人,无临床症状,考虑到卵巢功能减退后可能使肌瘤退缩或缩小。以上情况均可采取期待疗法,即在临床及影象学方面实行定期随访观察(3~6个月1次)。根据复查情况再决定其处理。

通常,绝经后肌瘤自然退缩,故不需手术处理。然而,肌瘤患者年龄40有余,距绝经可能还有几年,也可以考虑手术。但术前可先行药物保守治疗,药物有效者也可暂不手术。还应注意,绝经后妇女肌瘤,少数患者肌瘤并不萎缩反而增大者,故应加强随访。

2、药物治疗 药物治疗有不少新进展。

(1)药物治疗的适应症

a.年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕或流产,药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕,胎儿成活。

b.绝经前妇女,肌瘤不很大,症状亦轻,应用药物后,使子宫萎缩绝经,肌瘤随之萎缩而免于手术。

c.有手术指征,但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者。

d.患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者。

e.选择药物治疗前,均宜先行诊断性刮宫做内膜活检,排除恶性变,尤对月经紊乱或经量增多者。刮宫兼有诊断及止血作用。

药物治疗的根据在于,子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤,故采用拮抗性激素的药物以治疗。新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物。丹那唑、棉酚为国内常用药物。其他雄激素、孕激素及维生素类药物也使用。自1983年开始研究报道,应用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)成功的缩小了子宫平滑肌瘤。研究证明GnRHa间接地减少垂体水平促性腺激素分泌,从而有效地抑制卵巢功能,即所谓“降调节”(downregulation)现象。

(2)药物种类及用法

a.LHRH激动剂(LHRH-A):即GnRHa为近年来一种新型抗妇科疾病药物。LHRH大量持续应用后,垂体细胞受体被激素占满而无法合成与释放FSH及LH;另外,LHRH有垂体外作用,大剂量应用后促使卵巢上的LHRH受体增多,降低卵巢产生雌、孕激素能力。由于药物明显抑制FSH,减少卵巢激素分泌,其作用似“药物性卵巢切除”,使肌瘤萎缩。LHRH与LHRH-A为同功异质体,但后者较前者活性高数十倍。

用法:LHRH-A,多用肌注,也可用于皮下植入或经鼻喷入。自月经第一天起肌注100~200μg,连续3~4个月。其作用取决于应用剂量、给药途径和月经周期的时间。用药后肌瘤平均缩小40~80%,症状缓解、贫血纠正。血清E2下降与肌瘤缩小相一致。FSH.LH无明显变化。停药后不久肌瘤又重新长大,提示LHRH-A的作用是暂短的和可逆的。如用于围绝经期,在有限时间内达到自然绝经。如用于保留生育者,当肌瘤缩小、局部血流减少,从而减少手术中出血和缩小手术范围;或原影响输卵管口肌瘤,治疗后肌瘤缩小使不通畅的输卵管变通畅,提高受孕率。为减少停药后肌瘤重新长大,在用LHRH-A时,序贯应用醋酸甲孕酮200~500mg,则可维持其疗效。

副作用为潮热、出汗、阴道干燥或出血障碍。因低雌激素作用可有骨质疏松可能。

b.丹那唑:具有微弱雄激素作用。丹那唑抑制丘脑、垂体功能,使FSH.LH水平下降,从而抑制卵巢类固醇的产生,亦可直接抑制产生卵巢类固醇的酶。从而使体内雌激素水平下降而抑制子宫生长,内膜萎缩而闭经。同时,肌瘤亦萎缩变小。但年轻者应用,停药6周后月经可恢复。故需重复应用。

用法:200mg,1日3次口服,从月经第二天开始连续服6个月。

副反应为潮热、出汗、体重增加、痤疮、肝功SGPT升高(用药前后查肝功)。停药2~6周可恢复。

c.棉酚:是从棉籽中提出的一种双醛萘化合物,作用于卵巢,对垂体无抑制,对子宫内膜有特异萎缩作用,而对内膜受体也有抑制作用,对子宫肌细胞产生退化作用,造成假绝经及子宫萎缩。此药有中国丹那唑之美称,用于治疗子宫肌瘤症状改善有效率为93.7%,肌瘤缩小为62.5%。

用法:20mg,每日1次口服,连服2个月。以后20mg,每周2次,连服1个月。再后1周1次,连服1个月,共4个月。因棉酚副作用为肾性排钾,故需注意肝、肾功能及低钾情况。通常用棉酚时需加服10%枸橼酸钾。停药后卵巢功能恢复。

d.维生素类:应用维生素治疗子宫肌瘤在于它可降低子宫肌层对雌激素的敏感性,对神经内分泌系统有调节作用,使甾体激素代谢正常化而促使肌瘤缩小。1980年苏联Палла дии报道以vit A为主,加vit B、C、E等综合治疗小肌瘤,效果达80%以上,无副作用。国内包岩亦试用,治愈率达71.6%,此法适用于小型肌瘤。

用法:vit A150,000IU,自月经第十五~二十六天,每日口服。vit Bco1片1日3次,自月经第五~十四天口服。vitc,0.5,每日2次,自月经第十二~二十六天口服。vit E 100mg,1日1次,于月经第十四~二十六日口服,共服6个月。

e.雄激素:对抗雌激素,控制子宫出血(月经过多)及延长月经周期。

用法:甲基睾丸素10mg,舌下含化,每日1次,连服3个月。或月经干净后4~7天开始,每日肌注丙酸睾丸酮1次,每次25mg,连续8~10日,可获止血效果。长效男性素为苯乙酸睾丸素,作用比丙酸睾丸酮强3倍,150mg每月注射1~2次。一般不会出现男性化,即使出现,停药后症状自然消失。雄激素应用宜在6个月以内,如需再用,应停1~2月后。

按上述剂量长期给药,多无副作用。可使近绝经妇女进入绝经期而停止出血。用雄激素后不仅可使肌瘤停止生长,而且可使1/3~1/2的患者的肌瘤退化、萎缩变小。因雄激素使水盐潴留,故对心力衰竭、肝硬化、慢性肾炎、浮肿等患者应慎用或忌用。由于有的学者认为肌瘤的发生还可能与雄激素有关,故有的倾向不用雄激素。

f.孕激素:孕激素在一定程度上是雌激素的对抗剂,且能抑制其作用,故有的学者用孕激素治疗伴有卵泡持续存在的子宫肌瘤。常用孕激素有:甲孕酮(安宫黄体酮)、妇宁片(甲地孕酮)、妇康片(炔诺酮)等。可根据患者具体情况行周期或持续治疗的假孕疗法,使肌瘤变性、软化。但因可使瘤体增大和不规则子宫出血,不宜长期应用。

甲孕酮:周期治疗为每日口服4mg,自月经第六~二十五天口服。持续疗法:第一周4mg,1日3次口服,第二周8mg,1日2次。以后10mg,1日2次。均持续应用3~6个月。亦有用10mg,1日3次,连服3个月。

妇康片:周期治疗为每日口服5~10mg,自月经第六~二十五天或第十六~二十五日。持续疗法为第一周5mg,1日1次,第二周10mg,1日1次。以后10mg,1日2次。均应用3~6个月。

g.三苯氧胺(tamoxifin,TMX):TMX为双苯乙烯衍生物,为一种非甾体的抗雌激素药物。它是通过与胞浆中ER竞争性结合,形成TMX-ER的复合物,运送至细胞核内长期潴留。TMX先作用于垂体,继而影响卵巢,同时对卵巢亦有直接作用。TMX对ER阳性效果较好。

用法:10mg,1日3次口服,连服3个月为一疗程。副反应有轻度潮热、恶心、出汗、月经延迟等。

h.三烯高诺酮(R2323):即内美通(nemestran),为19去甲睾酮衍生物,具有较强的抗雌激素作用,它抑制垂体FSH、LH分泌,使体内雌激素水平下降,子宫缩小,主要用于治疗子宫肌瘤。

用法:5mg,每周3次,阴道放置,宜长期应用,防止子宫反跳性增大。治疗初6个月,疗效佳,子宫缩小明显。副反应为痤疮、潮热、体重增加。

在肌瘤患者的出血期,出血量较多,可用子宫收缩药或口服、肌注止血药。如益母草流浸膏、益母草膏、催产素、麦角新碱等。止血药有妇血宁、三七片、止血敏、止血芳酸、止血环酸、6-氨基乙酸等。钙剂可兴奋子宫肌张力和增加血液的凝固性能,也可试用。如10%葡萄糖酸钙5~10ml静注,或用5%氯化钙30~35ml温液灌肠。

不可忘记的是,阴道出血止血药收效不显时,诊断性刮宫,不仅对诊断有帮助,且对止血也有效果。

有贫血者应纠正贫血,服用维生素、铁剂或输血。

中药治疗可减少月经量,详月经病章。

凡药物治疗失败,不能减轻症状而加重者或疑恶性变者则应手术治疗。

3、手术治疗 肌瘤患者,子宫附件切除的年龄,以往定为45岁以上。现在看来,要从实际出发,尤其是根据妇科内分泌学的进展,卵巢的保留年龄一般以50岁为界(绝经年龄平均49.5岁),即50岁以内者,能保留卵巢者应予保留。或者50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留,不以年龄划线。因为,正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能,还要工作5~10年。保留卵巢有助于隐定植物神经,调节代谢,有利于向老年期过渡。子宫也有其内分泌作用,它是卵巢的靶器官,也不应随便切除。通常子宫切除的年龄定为45岁以上,45岁以下者,尤40岁以下,宜行肌瘤挖除术。行保留附件者,如双侧均可保留,则保留双侧比仅保留单侧为好。保留卵巢其卵巢癌的发生率为0.15%,不高于未切子宫者。

(1)肌瘤切除术:系将子宫上的肌瘤摘除,保留子宫的手术。主要用于45岁以下,尤40岁以下者。这不仅仅是为了不孕症妇女因无子女而作的手术,即是已有子女,肌瘤较大,直径大于6cm;月经过多,药物保守无效;或有压迫症状;粘膜下肌瘤;肌瘤生长较快者。为了心身健康也应采取剜除术。至于肌瘤数目,通常限于15个以内。迫切要子女,数目再多,甚至超过100个以上者也有挖除后得子的例子。山东省立医院挖除最多为116个肌核。

如肌瘤有恶变,伴严重的盆腔粘连,如结核或内膜异位症等;或宫颈细胞学高度可疑恶性者为挖除的禁忌。

做肌瘤挖除术者,术前最好有子宫内膜的病理检查,以排除子宫内膜癌前病变或癌变。术中注意肌瘤有否恶性变,有可疑时送快速切片检查。

经腹子宫肌瘤剜除,为防止术后发生腹腔粘连,子宫上的切口应于前壁为好,且尽量少做切口,从一个切口尽量多剜除肌瘤。还应尽量避免穿透子宫内膜。切口止血要彻底,缝合切口不留死腔。术毕子宫切口尽量做到腹膜化。粘膜下肌瘤,已脱于宫颈者可经阴道切除肌瘤,切除时避免过度牵引以免切除时损伤宫壁。未脱出者,也可经腹子宫切开取出。术后处理应给止血药与抗生素;未孕者应避孕1~2年;日后妊娠应警惕子宫破裂及胎盘植入,足月时宜实行选择性剖宫产。肌瘤剜除术后还有复发可能,宜定期检查。

(2)子宫切除术:在期待疗法、药物疗法尚不能改善病人症状,需手术者又不符合肌瘤切除者,宜行子宫切除术。子宫切除可选用全子宫切除或阴道上子宫切除。子宫切除术,以经腹为主,个别肿瘤小,附件无炎症粘连,腹壁过于肥胖,腹壁有湿疹者可考虑经阴道。

经腹优点是:技术操作比经阴道简单,出血少;肌瘤大,附件粘连也能较易处理。不足之处为如有直肠膀胱膨出,阴道壁松弛者多需另行阴道手术。

宫颈、阔韧带肌瘤等复杂病例所致盆腔脏器(输尿管、膀胱、直肠、大血管等)的解剖变异及粘连严重,手术不易暴露等均给手术带来很大困难,这些问题可参阅妇科手术学专著。

大的粘膜下肌瘤引起出血而继发严重贫血,一般常在输血改善机体情况后再予手术(单纯肌瘤切除或子宫切除术)。但在边远的农村有时缺乏血源,出血不停止,又不宜搬动行走,子宫颈口开大,肌瘤已突出宫颈口外或近阴道口者,应经阴道摘除肌瘤,往往更有助于止血和纠正一般情况。

切除一般皆主张做全子宫切除,尤其伴有宫颈肥大、裂伤或糜烂严重者。但如患者一般情况差,技术条件受限,也可只行次全子宫切除,残端癌发生率只不过占1~4%左右。但术后仍宜定期检查。

4、放射治疗 用于药物治疗无效而有手术治疗禁忌或拒绝手术治疗者。但也有一定的禁忌症:

(1)40岁以下患者一般避免使用放疗,以免过早引起绝经症状。

(2)粘膜下肌瘤(基底部宽的粘膜下肌瘤可行X线治疗)。在镭疗后易发生坏死,而引起严重的宫腔盆腔感染。

(3)盆腔炎:盆腔急慢性炎症,尤其疑有附件脓肿,不宜使用,因为放射治疗可激发炎症。

(4)肌瘤超过5个月妊娠子宫大小者或子宫颈肌瘤,宫腔内置镭常不能获得预期效果。

(5)子宫肌瘤有恶性变或可疑者。

(6)子宫肌瘤与卵巢瘤同时存在。

【并发症】

1.感染及化脓:肌瘤感染多系瘤蒂扭转或急性子宫内膜炎的后果,血源性感染极为罕见。感染有时可为化脓性,少数病例在肿瘤组织中形成脓肿。

浆膜下肌瘤蒂扭转后发生肠粘连,可受肠道细菌感染,发炎的肌瘤与子宫附件粘连,引起化脓性炎症。

粘膜下肌瘤最易发生感染,常与流产后或产褥期急性子宫内膜炎并存。有些是刮宫术或产科手术的损伤所引起。由于肿瘤突出或手术创伤常使肿瘤包膜破裂,破裂后就易感染而发生腐崩。腐崩常引起严重不规则出血及发烧。排出之腐败碎屑因坏死组织失去着色反应,镜检常不能得到结果。

2.扭转:浆膜下肌瘤可在蒂部发生扭转,引起急性腹痛。瘤蒂扭转严重者若不立即进行手术或不能自行转回,则可能由于瘤蒂扭断而形成游离肌瘤,已如前述。扭转的肌瘤也可带动整个子宫,引起子宫轴性扭转。子宫扭转的部位多在子宫颈管内口附近,但这种情况极少发生,多由于较大的浆膜下肌瘤附着在子宫底部而子宫颈管又较细长所致。症状、体征与卵巢囊瘤蒂扭转近拟只是包块较硬。

3.子宫肌瘤合并子宫体癌:子宫肌瘤合并子宫体癌者占2%,远较子宫肌瘤合并子宫颈癌为高。故更年期子宫肌瘤患者有持续子宫出血,应警惕有无子宫内膜癌同时存在。在确定治疗前,应做诊刮。

4.子宫肌瘤合并妊娠。

 

六、子宫肌瘤治疗药物

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