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一、什么是心脏瓣膜病 ?

由于心脏瓣膜(包括瓣叶、腱索及乳头肌)的炎症引起的结构毁损、纤维化、粘连、缩短,粘液瘤样变性,缺血性坏死,钙质沉着或者先天发育畸形,为心脏瓣膜病。最常受累的瓣膜为二类瓣,其次为主动脉瓣。本病多发生于20~40岁青中年,其中2/3为女性,多有风湿热史。

由于心脏瓣膜(包括瓣叶、腱索及乳头肌)的炎症引起的结构毁损、纤维化、粘连、缩短,粘液瘤样变性,缺血性坏死,钙质沉着或者先天发育畸形,为心脏瓣膜病。最常受累的瓣膜为二类瓣,其次为主动脉瓣。本病多发生于20~40岁青中年,其中2/3为女性,多有风湿热史。在此仅阐述二尖瓣和主动脉瓣病变。

【心脏瓣膜病诊断要点】

(一)二尖瓣狭窄:

1左心房代偿期:可无症状。2左房失代偿期:由于肺瘀血可引起劳力性气促伴咳嗽、咯血。3右心受累期:体循环瘀血,肝脏大而有压痛,颈静脉怒张,浮肿,腹水,尿少。4二尖瓣面容(颧赤唇绀),心尖区可触及舒张期震颤,可闻及舒张动后更清楚,第一心音亢进,可闻及二尖瓣开放拍击音;肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂,有时该区可闻及舒张早期吹风样杂音(Graham-Steell杂音)。5辅助检查:

(1)X线检查:左心房扩大(右前斜位吞钡透视,可见食管压迹,肺动脉段突出,心影呈梨形,肺门阴影增大、增浓。(2)心电图检查:“二尖瓣刑P波”即P波增宽有切凹;右室肥厚伴劳损,常见Pavl>1.0mV,RavR.0.5mV。

(二)二尖瓣关闭不全:

1代偿期可无症状,当左心衰竭时可有心悸、气促、乏力等。2心界向左扩大;心尖区可闻及响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音,常向腋下或背部传导;可闻及第三心音;肺动脉瓣区第二心音亢进。3辅助检查:

(1)X线检查:左心房、左心室扩大,肺动脉段突出。(2)心电图检查:左房增大及左室肥厚、劳损。(3)超声心动图检查:左房左室增大时,M型图可测出。

(三)主动脉瓣关闭不全:1早期无症状,或有心前区不适或头部动脉搏动感;晚期可出现左心衰竭症状,急性重症患者有胸痛。2毅面苍白,心尖捕动向左下移位,呈抬举性,心浊音界增大呈靴形,主动脉瓣区及胸骨左缘第3~4肋间可闻有舒张期、高音调、递减型哈气样杂音,向心尖部传导;心尖区可闻及低调柔和的舒张中期杂音(Austin-Flint杂音);舒张压下降,脉压增大,可出现周围血管征,如水冲脉、枪击音、毛细血管捕动及Durozicr征。3辅助检查:

(1)X线检查:左心室扩大伴升主动脉屈曲、延长,形如靴状;透视可见主动脉埔动增强和左室捕支配合呈“摇椅式”搏动。(2)心电图检查:电轴左偏,左室肥厚伴劳损。(3)超声心动图检查:对确诊关闭不全及病因很有帮助。

(四)主动脉瓣狭窄:

1轻者可无症状,轻重者有呼吸困难、疲乏,甚至出现心绞痛、眩晕或黑蒙等表现。2主动脉瓣区有一响亮而粗糙的收缩期杂音,并向颈部和心尖部传导。老年患者,该杂音常为高调带乐性而且在心尖部最响亮;有收缩期震颤,主动脉瓣区第二心音减弱,脉搏细弱,收缩压降低,脉压变小。3辅动检查:

(1)X线检查:升主动脉根部常呈狭窄后扩张,重度狭窄几乎都有主动脉瓣钙化、左心室扩大。(2)心电图检查:左室肥厚伴劳损,有时左房增大。(3)超声心功图检查:主动脉瓣开放幅度减低(〈1.5cm),开放速度减慢,左心室壁增厚,主动脉壁可能增厚、上升和下降速度减慢。(4)心导管术:对鉴别中、重度狭窄有极大准确度。

二、心脏瓣膜衰坏的原因

心脏瓣膜病在世界各地均属多发病,造成心脏瓣膜衰坏的原因包括:风湿性心肌病、冠状动脉硬化性心脏病、先天性心脏病、感染及外伤等。据分析,在我国人群死亡原因中,心血管病已占首位。我国成人风湿性心脏瓣膜病的发病率为2.34‰-2.72‰,

按10亿人口估算,成年风湿性心脏瓣膜病患者约150万人。因瓣膜病变严重可能需要实施人造心脏瓣膜替换手术的病人,大约20万例,这些病人多数为青壮年,如不能及时手术换瓣,将对社会造成不可估量的损失。

三、心脏瓣膜的常见病变

常见的病变略略有以下几种:

1、二尖瓣狭窄:如果瓣叶活动良好,仅为交界部粘连或轻度瓣下损坏,可争取行闭式扩张术或直视成形术。如果瓣膜钙化或漏斗样改变,则需要实行瓣膜替换手术。

2、二尖瓣关闭不全:二尖瓣瓣环扩大或交界部局限的瓣叶卷曲者,可以争取实施直视成形手术。瓣叶穿孔、腱索断裂等、若成形手术难以完全矫正或成形手术失败,宜实施二尖瓣替换手术。二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全,大多数需要换瓣。

3、三尖瓣损坏:通常三尖瓣不做换瓣手术。只有病变严重时才实施瓣膜替换手术。

4、主动脉瓣狭窄:先天性主动脉瓣狭窄常可在青少年时期实施直视切开手术,中老年主动脉瓣狭窄多为先天性主动脉瓣二瓣化畸形的基础上钙化所致。需要实施主动脉瓣替换手术。

5、主动脉瓣关闭不全:主动脉瓣关闭不全可由瓣环扩大、瓣叶撕裂穿孔、卷曲或脱垂等引起。通常应实施瓣膜替换手术。只有主动脉瓣轻度脱垂才可能做成形手术。

6、肺动脉瓣病变:多为先天性畸形,很少需要换瓣,常需实施带瓣管道右心室-肺动脉转流术。

人造心脏瓣膜替换手术的相对禁忌症:风湿活动未被控制或控制不足3个月;心力衰竭合并心肌缺血损坏者如主动脉瓣狭窄的晚期病人。如心功能有所改善,仍争取手术。肝、肾功能或全身情况太差而不能经受手术的患者。细菌性心内膜炎病人已出现败血症并多处感染者不宜手术。

四、心脏瓣膜病各种疗法

人造心脏瓣膜替换手术的适应证主要根据病人心脏瓣膜的损坏程度。凡是瓣膜病变严重又无法做成形手术的患者,只要全身情况允许都应争取实施瓣膜替换手术。病人的年龄没有绝对限制

(一)代偿期治疗:

1保持和改善心脏功能,避免心脏负担过重,但要动静结合;注意预防并发症;饮食宜清淡。2防治链球菌感染和风湿活动。

(二)失代偿期治疗:积极治疗心功能不全,及时发现风湿活动和并发症,并给予治疗。

(三)手术治疗:

1二尖瓣分离术:

(1)适应证:①以二尖瓣狭窄为主而无明显二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全者;②年龄最好在20?45岁;③心功能在Ⅱ~Ⅲ级;④二尖瓣狭窄出现急性肺水肿或大咯血,内科治疗无效者;⑤合并妊娠尚需手术者,以妊娠5~6月内最适宜。(2)禁忌证:①有风湿活动;②有亚急性感染性心风膜炎;③联合瓣膜病变;④全身情况差不能耐受手术者。2人工瓣膜替换术:适于二尖瓣狭窄合并关闭不全或联合瓣膜病变。

(四)中医治疗:

1心脉瘀阻:头晕乏力,心悸怔忡,咳嗽咯血,或见心痛,丙颧紫红,唇甲舌质青紫,脉细数或结代。治法:活血化瘀。方药:血府逐瘀汤加减。2气血两亏:心悸气促,烦躁乏力,面色苍白或萎黄,舌胖嫩,脉细数。治法:益气养血。方药:归脾汤加减。3心肾阳虚:心悸,浮肿,咳嗽喘急,面色晦暗,手足不温,舌淡、苔薄,脉结代或沉细而数。治法:温阳利水。方药:真武汤。

(五)针炙治疗:

1体针:取内关、间使、心俞、足三里、三阴交。心血瘀阻配神门、通里、血海;气血双亏配脾俞、胃俞、公孙;心肾阳虚配肾俞、命门、关元、太溪;水肿配肾俞、水分、阴陵泉、复溜;恶心、哎吐者配中脘、气海、公孙。2炙法:心俞、厥阴俞、脾俞、中脘、神门。艾条悬炙法。3耳针:取神门、心、肺、内分泌、皮质下、肾上腺、交感。每次一侧选2穴,双侧交替使用,留针15min,心衰期每日1次,好转后隔日或1周1次。4电针:取内关、公孙、郄门、三阴交。5穴位注射:取内关、郄门、间使、少海、心俞、足三里、三阴交。用复方当归液加5%葡萄糖水稀释、维生素B12针500μg或丹参注射液,每穴注入0.5~1ml,每次选2~3穴。隔日1次。

(六)气功疗法:参见慢性支气管炎。

(七)单验方:

1茯神15g,炒枣仁9g,朱砂黄连各3g,水煎服。适用于心悸、怔忡。2瓜蒌30g、薤白12g、半夏9g,水煎服。适用于心肾阳虚型。3黄芪20g,丹参、郁金、当归各9g,水煎服。适用于心脉瘀阻型。

 

五、心脏瓣膜病治疗药物:

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