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什么是胃癌?有哪些胃癌治疗方法?胃癌预防及饮食护理

胃癌是威胁我国人民生命健康最严重的恶性肿瘤之一,死亡率居恶性肿瘤之首位。但早期胃癌诊治的5年、10年生存率分别可达到95%和90%。关键是正确选择合理的检查方法,以提高早期胃癌检出率。常见的症状有:易饱感、腹胀、咽下困难和上腹部不适,或有严重的上腹部钻痛。可因幽门梗阻或全胃累而出现呕吐,癌肿破溃可引起呕血和黑便,病程长者可出现乏力、食欲不振、消瘦、贫血、水肿发热、皮肤干燥和毛发脱落等临床表现。常见的检查:胃镜检查,胃肠钡餐X线检查,超声内镜,胃CT,口服超声显影剂经腹壁B超检查.

胃癌的病因迄今尚未完全阐明。通过对胃癌发病的地理分布以及与移民关系的研究,一般认为外界环境和饮食因素与胃癌的发生关系最为密切,人体还有某些利于胃癌发生的条件,也是不容忽视的。

(一)遗传因素 临床工作者都曾遇到一个家族中两个以上的成员患有胃癌的情况,这种好发胃癌的倾向虽然非常少见,但至少提示了有遗传因素的可能性。有资料报道胃癌患者的亲属中胃癌的发病率要比对照组高4倍。

在遗传因素中,不少作者注意到血型的关系。有人统计,A型者的胃癌发病率要比其他血型的人高20%。但也有一些报告认为不同血型者的胃癌发生率并无差异。近年来有人研究胃癌的发病与HLA的关系,尚待进一步做出结论。

(二)地理环境因素 世界各国对胃癌流行病学方面的调查表明,不同地区和种族的胃癌发病率存在明显差异。这些差异可能与遗传和环境因素有关。

有些资料说明胃癌多发於高纬度地区,距离赤道越远的国家,胃癌的发病率越高。也有资料认为其发病与沿海因素有关。这里有不同饮食习惯的因素,也应考虑地球化学因素以及环境中存在致癌物质的可能。
全国胃癌综合考察流行病学组曾调查国内胃癌高发地区,如祁连山内流河系的河西走廊、黄河上游、长江下游、闽江口、木兰溪下游及太行山南段等地,发现除太行山南段为变质岩外,其余为火山岩、高泥炭,局部或其一侧有深大断层,水中Ca/SO4比值小,而镍、硒和钻含量高。考察组还调查胃癌低发地区,如长江上游和珠江水系等地,发现该区为石灰岩地带,无深大断层,水中Ca/SO4比值大,镍、硒和钴含量低。已知火山岩中含有3,4苯并芘,有的竟高达5.4~6.1μg/kg,泥炭中有机氮等亚硝胺前体含量较高,使胃粘膜易发生损伤。此外,硒和钴可引起胃损害,镍可促进3,4苯并芘的致癌作用。以上地理环境因素是否为形成国内这些胃癌高发地区的原因,值得进一步探索。

(三)饮食因素 饮食因素对于胃癌发病的影响,已受到各国肿瘤研究工作者的重视。可能的饮食致癌因素为经常食用烟熏、烤炙食品(含苯并芘)或腌渍食品、酸菜(含N-亚硝基化合物)。近年来的研究又提出了保护因素,如牛奶、动物蛋白、新鲜蔬菜和一些水果等。最近日本和美国胃癌发病率的下降都被归于饮食情况的改善。但是饮食与肿瘤的关系及其致癌机理的研究是极其复杂的。食物中既可能存在起直接作用的致癌物,不论是自然存在或在食物烹调、加工、贮藏过程中产生的;食物摄入人体后也可能在体内一些因素作用下形成致癌物。在致癌过程中,有的物质起着启动致癌物的作用,有的起着促癌或抑癌的作用,而且还与人体内复杂的代谢、生物转化过程交织在一起,因此很难从这些复杂的因素中找到肯定的联系。实验资料可用于评价饮食和代谢因素在人类胃癌发生中的作用,如其结果与流行病学证据相一致时,其结果才令人信服。

我国胃癌综合考察流行病学组对国内胃癌高、低发病区的调查结果表明胃癌与饮食关系密切。在杂色曲霉毒素诱发大白鼠肝癌的实验中,曾见到胃腺癌的发生。从调查地区的主副食品及患者的胃液中可以检出杂色曲霉和构巢曲霉等真菌,胃癌高发地区的检出率显然高于低发地区,可以提示霉粮是一个与胃癌有关的危险因素。

高盐的盐渍食品被认为是胃癌发生的另一种危险因素。我国胃癌高发地区居民每人每年摄盐量为9kg以上,而低发地区居民的摄盐量则为4~7.5kg。 对比调查还发现胃癌高发地区的食物品种多较单纯,而低发地区的副食品种类多,新鲜蔬菜、豆类及动物蛋白的摄入量也多,这可能表明胃癌与营养素失去平衡有关。此外,调查统计提示新鲜蔬菜进食量与胃癌调整死亡率呈负相关,可以认为新鲜蔬菜是一种保护性因素。新鲜蔬菜富含维生素A、C和矿物质。维生素A与上皮再生和维持其正常功能有关,维生素C可阻断亚硝酸盐与仲胺在胃内合成亚硝基化合物。已证实铁缺乏与Plummer-Vinson综合征有关,后者与食管和胃癌的发生有关,故铁缺乏与胃癌的发病有间接关系。

(四)其他疾病因素
1.胃溃疡 关于胃溃疡能否癌变的问题,一直存在着不同意见的争论。不少人认为多数癌的发生与溃疡无关。但从临床或病理学的研究中可以看到,胃溃疡与胃癌的发生存有一定关系。国内报道胃溃疡的癌变率为5~10%,尤其是胃溃疡病史较长和中年以上的患者并发癌变的机会较大,溃疡边缘部的粘膜上皮或腺体受胃液侵蚀而发生糜烂,在反复破坏和再生的慢性刺激下转化成癌。胃大部切除术后残胃癌的发病率远较一般人群中为高,近已受到临床工作者的重视。

2.慢性胃炎 根据纤维胃镜检查所见的粘膜形态,慢性胃炎可以分为浅表性、萎缩性和肥厚性三种。现已公认萎缩性胃炎是胃癌的一种前期病变,尤与胃息肉或肠腺化生同时存在时可能性更大。浅表性胃炎可以治愈,但也有可能逐渐转变为萎缩性胃炎。肥厚性胃炎与胃癌发病的关系不大。萎缩性胃炎颇难治愈,其组织有再生趋向,有时形成息肉,有时发生癌变。长期随访追踪可发现萎缩性胃炎发生癌变者达10%左右。
全国胃癌综合考察的材料表明,胃癌高发区的浅表性和萎缩性胃炎病例明显多於胃癌低发区。高发区慢性胃炎患者的空腹胃液分析提示,游离酸含量降低,pH值、细菌数量、NO2含量以及硝酸盐还原菌检出率均升高,与低发区者比较有明显差异。上述胃内环境改变的程度且与慢性胃炎病变的严重度呈正相关,也说明慢性胃炎患者的胃内环境改变,非常有利于N 亚硝基化合物的合成。

3.胃息肉 任何胃良性肿瘤都有恶变可能,而上皮性的腺瘤或息肉的恶变机会更多。在直径大于2cm的息肉中,癌的发生率增高。有材料报道经X线诊断为胃息肉的患者中,20%伴有某种恶性变;在胃息肉切除标本中,见14%的多发性息肉有恶变,9%的单发息肉有恶变,这说明一切经X线诊断为胃息肉的病例均不要轻易放过。
4.胃粘膜的肠上皮化生 系指胃的固有粘膜上皮转变为小肠上皮细胞的现象,轻的仅在幽门部有少数肠上皮细胞,重的受侵范围广泛,粘膜全层变厚,甚至胃体部也有肠假绒毛形成。肠腺化生的病变可能代表有害物质刺激胃粘膜后所引起的不典型增生(又称间变)。如刺激持续存在,则化生状态也可继续存在;若能经过适当治疗,化生状态可以恢复正常或完全消失,因此轻度的胃粘膜肠腺化生不能视为一种癌前期病变。有时化生的肠腺上皮超过正常限度的增生变化,这种异形上皮的不典型增生发展严重时,如Ⅲ级间变,可以视为癌前期病变。

近半数早期胃癌病人没有临床症状 ,仅部分有轻度消化不良等症状 ,如上腹隐痛不适、轻微饱胀、疼痛、恶心、嗳气等 ,而这些症状并非胃癌特有 ,可见于慢性胃炎、溃疡病、功能性消化不良 ,甚至正常人偶尔也会出现。 1、80%以上的患者,出现上腹部疼痛。

2、约1/3患者出现胃部闷胀、上腹不适、食欲不振、消化不良、伴有泛酸。

3、1/3的患者虽没有明显消化系统症状,但可能出现不明原因的体重减轻、消瘦和疲倦无力。

4、部分患者表现为泛酸、烧心、恶心、呕吐、嗳气或黑大便等症状

早期胃癌较多见的症状是上腹不适 ,如轻度胃部疼痛、膨胀沉重感 ,有时心窝部隐隐作痛 ,起初常被诊断为胃炎或溃疡病并加以治疗 ,症状可能暂时缓解。如病变发生在胃窦部 ,可发生十二指肠功能改变 ,出现节律性疼痛 ,类似溃疡病的症状 ,也易被误诊为十二指肠溃疡而延误治疗。但这些症状都会在一段时间后复发。因此 ,凡是有上腹不适症状 ,如又伴有其他高风险因素 ,或在治疗后反复发作者 ,必须提高警惕 ,做进一步的检查 ,以期及早发现 ,及早治疗。

食欲减退、厌食纳差、恶心呕吐、食后胃胀、嗳气、反酸等消化不良症状 ,也是一组常见而又缺乏特异性的胃癌早期信号。食欲减退可能是胃癌的早期症状 ,且不伴胃部疼痛的症状 ,若与胃痛症状同时出现并可以排除肝炎时 ,尤应引起重视。有些病人因在进食后出现腹胀、嗳气而自动限制日常饮食 ,致使体重下降而消瘦、乏力。胃癌的早期症状也可出现食后饱胀感并伴有轻度恶心。贲门部肿瘤开始可出现进食不顺 ,逐步发展为吞咽困难和食物反流。胃窦癌进一步发展可因幽门梗阻而出现呕吐。

上述症状易被误诊为功能性消化不良所以应及早就医 ,接受胃镜等检查 ,以期在早期阶段检出胃癌。

早期胃癌和进展期胃癌均可出现上消化道出血 ,常为黑便。少部分早期胃癌可表现为轻微的上消化道出血症状 ,即黑便或持续大便隐血阳性。多见于息肉样和溃疡样早期胃癌 ,为病灶表面糜烂或癌肿侵犯毛细血管 ,引起长期少量出血所致 ,也可见于病灶较平坦的早期胃癌中各亚型。其特点是不易为药物治疗所控制。凡无胃病疾患的老年人 ,一旦出现黑便更应警惕胃癌的可能。如粪便呈柏油状 ,大便隐血试验持续阳性 ,特别是在一般饮食控制或服用胃病药物后也不易止住时 ,是很重要的早期胃癌症状之一。因此有此症 状者应及时到有条件的医院行胃镜和上消化道钡餐 X 线等检查 ,以明确诊断。

不明原因的消瘦、乏力、精神不振也是一组常见而又缺乏特异性的胃癌信号 ,而且呈进行性日益加重。有些是继发于消化不良症状 ,病人因在进食后出现腹胀、嗳气而自动限制日常饮食 ,致使体重下降而消瘦、乏力。另外 ,恶心、呕吐也可进一步丢失营养 ,造成营养不良 ,加重消瘦乏力症状。当然进展期胃癌的后期消瘦乏力就更明显了。

另外 ,特别值得一提的是在病理学上绝大多数胃癌是发生在慢性胃炎( 尤其是萎缩性胃炎 ) 、幽门螺杆菌( HP )感染、残胃炎、胃息肉、胃溃疡等基础上的 ,因此部分病人长期有慢性胃病史 ,有上腹不适、消化不良等症状。在此基础上 ,如近期内疼痛、上腹饱满等性质有所改变或程度有所加重 ,与饮食有关的疼痛节律变化 ,或服药后不能缓解 ,或出现消瘦乏力等 ,那就更要警惕胃癌的发生。

胃癌病人出现消瘦、乏力的大多为进展期胃癌 ,且多为已有局部或远处转移 ,并常有贫血。

多种病因可引起病人呕吐 ,如常见的十二指肠球部溃疡或溃疡后瘢痕狭窄、反流性食管炎、贲门溃疡等。贲门癌或胃癌累及幽门部常可引起呕吐 ,呕吐物包括腐败宿食、胃液甚至咖啡样血性液。呕吐一般是进展期胃癌的临床表现 ,常伴有消瘦。

左锁骨上出现如黄豆或花生样肿大的淋巴结 ,无痛 ,质硬且固定 ,这是较特异的胃癌征象 ,大多为已有腹腔及其他脏器转移的进展期胃癌的体征。

一旦发现左锁骨上淋巴结肿大 ,立即做淋巴结活检或细胞学穿刺;胃镜检查并对胃癌病灶多块多方向钳取活组织做病理学检查 , 必要时辅以胃钡餐 X 线摄片 ,可立刻明确诊断。

患胃病的50岁以上男性,如近期上腹疼痛反复发作,但又时好时坏,应提高警惕,及早进行相关专项检查。
胃癌中晚期症状

(一)症状 早期胃癌70%以上可毫无症状。根据发生机理可将晚期胃癌症状分为4个方面。 1.因癌肿增殖而发生的能量消耗与代谢障碍,导致抵抗力低下、营养不良、维生素缺乏等,表现为乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、便秘、皮肤干燥和毛发脱落等。

2.胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。胃癌疼痛常为咬啮性,与进食无明确关系或进食后加重。有的象消化性溃疡的疼痛,进食或抗酸剂可缓解,这种情况可维持较长时间,以后疼痛逐渐加重而持续。癌肿出血时表现为粪便隐血试验阳性、呕血或黑粪,5%患者出现大出血,甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。

3.胃癌的机械性作用引起的症状,如由于胃充盈不良而引起的饱胀感、沉重感,以及无味、厌食、疼痛、恶心、呕吐等。胃癌位于贲门附近可侵犯食管,引起打呃、咽下困难,位于幽门附近可引起幽门梗阻。

4.癌肿扩散转移引起的症状,如腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而引起相应症状。

(二)体征 早期胃癌可无任何体征,中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。1/3患者可扪及上腹部肿块,质坚而不规则,可有压痛。能否发现腹块,与癌肿的部位、大小及患者腹壁厚度有关。胃窦部癌可扪及腹块者较多。

其他体征多由胃癌晚期或转移而产生,如肿大,质坚、表面不规则的肝脏,黄疸,腹水,左锁骨上与左腋下淋巴结肿大。男性患者直肠指诊时于前列腺上部可扪及坚硬肿块,女性患者阴道检查时可扪及肿大的卵巢。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节,腹股沟淋巴结肿大,晚期可发热,多呈恶病质。此外,胃癌的癌旁综合征包括血栓性静脉炎,黑棘病和皮肌炎可有相应的体征。

胃癌诊断要点

胃镜诊断:是诊断各期胃癌的最准确和可信的办法,由于可以直接取活检作病理检查,所以现已是诊断胃癌的金标准。在早期胃癌的诊断方面具有不可比拟的价值。由于做胃镜较其它检查方法痛苦,所以依从性受一定的影响,但最近我院推出了无痛胃肠技术,很好地解决了这个问题。它将传统胃镜结合最新无痛技术,让患者在真正舒适的状态下轻松接受检查,全无恶心、呕吐的感觉。

X线诊断:

(1)早期胃癌的X线诊断:早期胃癌系指肿瘤局限于粘膜或粘膜下层,而不论其范围大小或有无淋巴结转移。胃低张力双重对比造影的调线检查结合纤维胃镜检查对发现早期胃癌具有很大的价值。

(2)进展期胃癌的X线诊断:进展期胃癌的调线表现与大体病理分型有密切关系。不同部位胃癌与胃溃疡癌变的特殊X线表现。

胃双重对比造影:1923年Renduch首先应用胃双重对比造影调线检查,但由于当时钡剂颗粒粗,涂布不满意,未能得到推广。1937年Hampton应用稀钡(40%~80%,w/V),不加低张的胃双重对比法,使影象质量明显改善。至今还在应用。1950年白壁彦夫进一步完善和推广双重对比造影,并检出了Ⅱc型早期胃癌。1975年Laufer出版了胃双重对比造影专著,系统论述了其成象原理。

CT检查:CT检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围卢下近的解剖关系以及有天转移等。胃癌通过血道转移均可在CT上清楚地显示。

内镜超声:内镜超声是一种比较新的技术,检查者可以直接地看到胃壁的各层,了解肿瘤的全貌,有助于胃癌的诊断和TNM分期。内镜超声在美国的许多中心应用较广,现在已经能够经普通内镜活检通道插入超声探头,用于临床检查。
胃癌的治疗到目前为止,效果仍不够满意。这一方面由于胃癌发病原因尚不清楚,不能在其发病前加以预防;另一方面是多数病例确诊时已属中、晚期病人,疗效自然欠佳。因此早期诊断仍是提高胃癌治疗效果的关键。

一、手术治疗

为目前治疗胃癌的主要方法,也是唯一可能治愈进展期胃癌的手段。因此对胃癌的手术治疗应采取积极态度,只要病人全身情况允可无明确的远处转移时均应施行剖腹手术。

(一)各种手术的选择

1.根治性切除术

也称为治愈性切除。即将胃癌的原发病灶,连同部分组织及其相应的区域淋巴结一并切除,临床上不残留任何癌组织。又因其区域淋巴结清除的范围不同,而分为不同的四种根治术:未将第一站淋巴结完全清除的称R。术式:将第一站淋巴结完全清除为R1术式,同样清除全部第二站或第三站淋巴的,称为R2 或R3术式,又可根据淋巴结转移程度与淋巴结清除范围的关系,区分为绝对根治与相对根治二种,绝对根治是指淋巴结清除超越转移淋巴结第一站以上,如第一站淋巴结有转移,施行R2或R3根治,即谓绝对根治。如仅作R1手术,虽然临床上也无残存转移淋巴结,但只能认为是相对根治。

一般根治性胃大部切除的范围,应包括原发病灶在内的胃近侧或远侧的2/3~3/4、全部大小网膜、肝胃和胃结肠韧带及结肠系膜前叶、十二指肠第一部分以及胃的区域淋巴结。有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动脉周围淋巴结,须行全胃及胰体、尾与脾脏一并切除的扩大根治术。癌肿累及横结肠或肝脏左叶等邻近脏器时,也可作连同该受累脏器的根治性联合切除术。

由于扩大根治术的手术死亡率和术后并发症的发生率高,所以应严格掌握手术适应证,如无选择的将全部胃癌均施行扩大根治术,并不能提高胃癌的生存率。一般认为胃体部癌、弥漫浸润性癌及已有第二站淋巴结转移的胃窦部原则上应作扩大根治术。

关于早期胃癌的手术问题,以往均主张作R2术式。近年来。随着早期胃癌病例的不断增多,手术经验的日益丰富,积累了较多的临床资料。发现单发病变的早期胃癌其生存率不但显著地较多发病变为高,而且全部病例的复发率也较低,仅2.8%,且绝大多数的复发病例均是病变侵入粘膜下层伴有淋巴转移的早期胃癌。另外其复发的形式也多是血行转移至肺及肝。另一值得注意的是不论癌肿是否已侵入粘膜下层的单发病变,三种不同的手术方式――R0、R1、R2的生存率无甚差异,所以认为早期胃癌的手术方式,粘膜内癌应作R1术式,粘膜下癌作R2手术;小于2厘米的息肉状粘膜内癌,作癌肿局部切除或R0术式已完全足够。

2.姑息性切除

对姑息性切除也存着在不同意见。一种意见认为姑息性切除只能解除幽门梗阻、出血、疼痛以缓解症状,而不能延长生命。因此,剖腹发现癌肿不能根治时,如无上述并发症者即放弃切除手术。多数认为,有不少手术时认为是姑息切除的胃癌病人术后存活5年以上,甚至5年生存率可达11%左右。国内统计胃癌姑息性切除生存率达11.7%。在各种不同原因作姑息切除病例中,以切端残留癌的疗效最佳,其次为胃周围浸润,再次为残留转移淋巴结与肝转移,而以腹膜种植为最差。因此,对癌肿切除应采取积极态度,更不要轻易的将某些可根治病例作一简单的姑息切除,使某些病人失去治愈的机会。所以,即使已有超出根治切除范围的转移,只要患者全身情况许可,癌肿局部可能切除时,仍应积极争取姑息性胃部分切除术。至于姑息全胃切除则一般不主张,因为死亡率和并发症发生率均较高。

3.短路手术 如癌肿不能切除而有幽门梗阻可作胃空肠吻合术,解除梗阻,使病人能够进食以改善全身营养状况及创造条件接受其他药物治疗。

(二)术前准备

胃癌患者一般情况较差,术前争取在短期内给予改善,以期提高对手术的耐受力。晚期胃癌病人常有脱水、贫血、营养不良。幽门梗阻和胃内潴留的现象,所以术前均应进行适当准备,给予少量多次输血、血浆等,以纠正贫血和低蛋白症。胃癌并发幽门梗阻者常有水电解质紊乱,应给纠正。术前三天开始每晚用温盐水洗胃以减轻炎症和粘膜水肿,对术后胃肠吻合口的愈合及预防伤口感染均有帮助。对老年患者,术前应特别注意检查心肺功能情况。在胃体或胃大弯侧癌肿,估计有切除部分横结肠可能时,术前应作好肠道准备。

胃癌的治疗虽以手术治疗为主,但对进展期胃癌的疗效并不令人满意,早期胃癌的手术疗效虽较好,但对某些病例也可采取非手术的方法治愈,因此应积极探索其他治疗方法。以及以手术治疗为主的综合治疗方案,以提高疗效。

(三)早期胃癌的内窥镜下治疗

由于内窥镜技术不断发展,以及人们对早期胃癌的认识日益深化,发现病变小于2厘米,浸润仅及粘膜的早期胃癌显著增加,使某些类型的早期胃癌在内窥镜下进行治疗成为可能,目前使用的方法有两种,一是对某些隆起性病变作息肉切除术,另一种方法用激光治疗,一般用氩染料及血卟啉。

从理论上讲,早期胃癌的根治性内窥镜下治疗,须具备两个条件,一是肿瘤无淋巴及远处转移,另是能将癌组织完全消灭。从分析统计大量的有关早期胃癌的资料后,认为适于作局部治疗的早期胃癌如下。

1.绝对指证 ①灶性癌;②小于3厘米的Ⅱа型早期胃癌;③小于2厘米的胃炎样早期胃癌(均无淋巴结转移)。

2 .相对指证 ①估计淋巴转移率极低的早期胃癌,如微小癌或不论大小的胃炎样早期胃癌;此型癌的淋巴转移率仅1.7%;②拒绝手术者或不宜作手术的早期胃癌。

由于内窥镜下肉眼观察病变可能会产生误差,在检查切除标本时(激光治疗无法收集标本),如发现病变是广基性,或已浸泣至粘膜下层,或切缘距肿瘤不及5毫米时,则需再作胃大部切除术。反之,则被认为根治性内窥镜下切除术,而勿需再作任何手术。

常用化疗药的分类及作用机制

(一)传统分类

⒈烷化剂 主要有环磷酰胺(CTX)、异环磷酰胺、氮芥(HN2)、马利兰(BUS)、环已亚硝脲(CCNU)、卡氮芥(BCNU)等。

⒉抗代谢药 主要有甲氨蝶呤(MTX)、6-巯基嘌呤(6-MP)、氟脲嘧啶(5-FU)、阿糖胞苷(Ara-C)等。

⒊植物类 主要有长春新碱(VLB)、喜树碱(VCR)、三尖杉(HRT)鬼臼乙叉甙(VP-16)、紫杉醇(TAXOL)等。

⒋抗癌抗生素 主要有放线菌素D(ACTD)、丝裂霉素(MMC)、博莱霉素(BLM)、阿霉素(ADM)、表阿霉素等。

⒌杂类 主要有甲基芐肼(PC2)、六甲密胺(HMM)、顺氯氨铂(DDP)等。

⒍激素类 黄体酮、甲地孕酮、丙酸睾丸酮、肾上腺皮质激素类、三苯氧胺、甲状腺素等。

(二)按化疗药物对各期肿瘤细胞的敏感性不同分类

按化疗药物对各期肿瘤细胞的敏感性不同可将其分为两大类,即细胞周期非特异性药物(CCNSA)和细胞周期特异性药物(CCSA)。

CCNSA能杀死各时相的肿瘤细胞,包括G0期细胞,这类药物包括烷化剂、抗癌抗生素和激素类,其作用特点是呈剂量依赖性,即其杀伤肿瘤的疗效和剂量成正比,大剂量间歇给药是发挥疗效的最佳选择。

CCSA主要杀伤增殖期的细胞,G0期细胞对其不敏感。在增殖期细胞中,S期和M期对其最敏感。这类药物包括抗代谢物和植物类,其作用特点是呈给药时机依赖性,小剂量持续给药为最好的给药方式。

(三)从分子水平及作用机制方面分类

从分子水平及作用机制方面可将化疗药物分为四类:

⒈直接破坏DNA的药物

⑴铂类配合物:如顺铂、卡铂。此类药物利用铂部分与DNA同一条链的碱基或两条链的碱基形成交叉联结。

⑵烷化剂:如环磷酰胺、马利兰等。这类药物可引起DNA分子内鸟嘌呤碱基N7或腺嘌呤N3分子的交联。其反应过程为:烷化剂中一个基团形成亚胺离子,进而形成正碳离子,并与DNA中GN7反应;同时烷化剂分子中另一个基团也以同样的方式作用于DNA分子中另一个GN7,引起DNA双链间或在同一条链的G·G间发生交联反应,亦即这类药物利用烷基中的碳与DNA的亲核碱基之间形成单功能或双功能共价键,双功能烷化剂可引起链内或链间的交叉联结。

⑶DNA嵌合类抗癌药:如放线菌素D、柔红霉素、阿霉素等。此类药物能插入DNA的双螺旋链,改变DNA的模板性质,抑制DNA聚合酶从而抑制DNA、RNA的合成。

⒉间接破坏DNA药物

⑴影响核酸合成的药物:如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤;6-巯基嘌呤等。氟脲嘧啶在体内先转变为5-氟-2-脱氧尿嘧啶核苷酸,后者抑制胸腺嘧啶合成酶,阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸,从而抑制DNA的生物合成。

甲氨蝶呤可抑制二氢叶酸还原酶,阻断二氢叶酸还原成四氢叶酸,后者传递一碳基因,为合成嘧啶核苷酸和嘌呤苷酸所必需,所以甲氨蝶呤可抑制嘌呤和嘧啶的合成,导致DNA的合成明显受到抑制,此外,甲氨蝶呤对胸腺核苷酸合成酶也有抑制作用。

6-巯基嘌呤进入体内,在细胞内必须由磷酸核糖转移酶转为6-巯基嘌呤核糖核苷酸后,方具有活性,抑制次黄嘌呤核嘌呤核苷酸转为腺嘌呤核苷酸及鸟嘌呤核苷酸,因而抑制DNA的形成。

⑵博莱霉素、丝裂霉素等通过产生自由基引起碱基损伤和DNA链断裂。

⑶鬼臼乙叉苷等可抑制DNA拓扑异构酶,使DNA与酶蛋白结合形成的易解离复合物趋于稳定和僵化,从而使DNA链断裂。

⒊有丝分裂抑制剂 纺缍丝由若干微管集聚而成,纺缍丝连着染色体,由于纺缍丝微管蛋白的收缩,使染色体向两极移动。植物类药物如长春新碱、秋水仙碱等可与微管蛋白结合,阻止微小管的装配。也有人认为,长春新碱主要影响tRNA,从而选择性抑制微管蛋白的合成,其结果导致纺缍丝形成障碍,染色体不能向两极移动,而停留在中期赤道板上,终因细胞核结构异常而导致细胞死亡。秋水仙碱的C环可与纺缍丝微管蛋白结合,阻止其聚合反应,阻止纺缍丝形成,使其不能发生主动收缩运动,从而使染色体不能向两极运动而致细胞死亡。

⒋蛋白质合成的抑制剂 某些肿瘤细胞缺乏门冬酰胺聚合酶,不能自身合成门冬酰胺,其合成蛋白质所需的门冬酰胺要从细胞外摄取,使肿瘤细胞缺乏合成蛋白质所需的L-门冬酰胺,就可导致其蛋白质合成发生障碍。

嘌呤霉素可在核糖体水平干扰遗传信息的翻译,影响蛋白质的合成。嘌呤霉素含有一个连接于氨基酸的氨基核苷,这一结构与连有末端氨基酸的转移RNA(tRNA)(苯丙氨酰-tRNA)非常相似,因而可被转移RNA误作为正常氨基酸摄取而成了核糖体-mRNA-tRNA复合物,从而抑制正常蛋白质的合成。

二、化疗新的使用方法

(一)手术或放疗的辅助化疗

目前辅助化疗受到重视,因为近年对肿瘤开始转移时间的看法与过去有明显不同。过去认为肿瘤开始时仅是局部疾病,以后才向周围侵犯,先由淋巴道转移,最后经血路全身转移,因此治疗肿瘤的关键是早期将肿瘤彻底切除,手术范围力求广泛。但近年已认识到肿瘤发生后,肿瘤细胞即不断自瘤体脱落并进入血循环,其中的大部分虽能被身体的免疫防御机制所消灭,但有少数未被消灭的肿瘤细胞确会成为复发和转移的根源,因此当临床发现肿瘤并进行手术时,事实上大部分患者已有远处转移。因此手术后应当早期配合全身化疗,抓住大部分肿瘤已被切除的机会,及时消灭已转移的微小病灶。

(二)新辅助化疗

新辅助化疗是在手术前给予辅助化疗。手术前给予辅助化疗的时间不可能太长,一般给予3个疗程左右。它的作用机制可能不同于手术后6~12个疗程的辅助化疗,因此不称为术前辅助化疗,而称为新辅助化疗或诱导化疗。化疗开始越早,产生抗药性的机会就越少,因此近年不少肿瘤如乳腺癌采用新辅助化疗。新辅助化疗的优点有:①可避免体内潜伏的继发灶,在原发灶切除后1~7天内由于体内肿瘤总量减少而加速生长;②可避免体内残留的肿瘤在手术后因凝血机制加强及免疫抑制而容易转移;③使手术时肿瘤细胞活力低,不易播散等。但目前尚不能肯定其是否能提高肿瘤患者长期生存率。

(三)腹腔内化疗

目前胃肠道肿瘤虽然根治术后生存率有一定的提高,但是由于大多数病例就诊时较晚,术后复发的机会较多,因此采用腹腔内化疗以期减少腹腔内复发。癌肿发展到一定阶段,病变累及浆膜,就可能出现浆膜面癌细胞的脱落,成为腹腔内游离癌细胞,引起腹腔种植。药代动力学显示腹腔内给药的药物浓度明显高于全身给药。腹腔内化疗应在术中或术后早期开始,此时体内肿瘤负荷最小,肿瘤细胞增殖速度相应加快,对化疗敏感;若延缓治疗,肿瘤负荷大,化疗效果差,另外手术时腹腔内粘连松解,而新的粘连尚未形成,药物易达到腹腔内所有的部位。腹腔内化疗主要使用于卵巢癌切除术后有微小的残留病灶、胃肠道癌术后有残留,或有高度复发及转移危险、腹膜间皮瘤等。腹腔化疗给药方法有单点穿刺给药法、留置导管法等。腹腔内化疗的并发症有切口感染,腹膜炎、切口出血、化疗药外漏等。

(四)动脉灌注化疗

动脉灌注化疗与全身静脉化疗相比有以下特点:①局部肿瘤组织药物浓度明显提高,全身体循环药物浓度明显降低。②全身副作用明显降低,而局部脏器药物反应相对较重。③局部灌注所用化疗药的剂量可以大大提高。④疗效明显提高。动脉灌注化疗使用方法主要是将导管插入动脉内并经该导管灌注化疗药物。目前动脉灌注化疗主要用于肝癌的治疗,动脉插管的方法有开腹插管(经胃、十二指肠动脉或经胃网膜右动脉插管)及经股动脉插管。近年来皮下灌注泵的应用大大的简化了动脉灌注的操作。动脉灌注化疗的并发症主要有导管感染、导管堵塞、导管脱落以及化疗本身的并发症如肝功能损害、骨髓抑制等。

胃癌放疗 1.术前放疗:指对某些进展期胃癌,临床上可摸到肿块,为提高切除率而进行的术前局部照射。每次200cGY,5次/周,共4周,总量为4000cGY。停止放疗后lo一14d行手术。可增加局部切除率,但不能影响淋巴结转移的程度,术前费时6周。因此对5年生存的影响难以估价。

2.术中放疗:指肿瘤切除后建立胃肠吻合前,针对以腹腔动脉为中心的术野进行一次大剂量照射,以3000~3500cGY为宜。对进展期胃癌可提高5年生存率约10%。术中确保将肠道隔离在照射野外,防止放射性并发症的发生。

3.术后放疗:多数学者认为无效。
胃癌中医治疗 常用于胃癌外科手术后或与化学治疗、放射治疗等合并应用。已证明在胃癌的综合治疗中,中医和中药与其他疗法使用,可提高综合疗效,尤其在减少化疗对机体的不良反应、提高人体抵抗力及改善生活质量等方面具有一定的作用。

随着近年中医药现代化方面的进展,剂型方面有了改变,有冲剂、片剂,服用更为方便,还有了针剂,对已经不能口服的胃癌病人来说,也可试用。此外,还有不少中西医结合的新的技术、新的方法可采用。以上这些,都可以根据晚期胃癌病人的不同情况采用一种或多种方法,当然也可应用自己固有的综合方法治疗。中医处方的原则在晚期胃癌的中医治疗中显得尤为重要,因为目前口服汤药还是最主要的治疗方式。晚期胃癌的中医处方,大致都包含有三个组成部分。一个组成部分叫做“辨证论治”。依据中医理论,对胃癌病人当时的情况:癌肿情况,全身情况,各个脏器的功能情况,以及脉象、舌象、体征等综合分析,按照病因、病机,据以组方。另一个组成部分,叫“辨病论治”,或者可以叫“辨癌论治”。那就是从中草药中,选择一些可能有抗癌作用的药物,放入方中。所谓可能有抗癌作用的药物,是指或者其中含有某种抗癌的成分;或者在动物实验中有一定的抗癌作用;或者过去中医传统用于抗癌或者民间习惯应用者。而所有这些,都没有在人体中得到证实。另一个组成部分,则是“对症治疗”的药物。胃癌常有疼痛,加一些止痛中药;有时有“黑粪”,加一些止血的中药;胃口不好,加一些开胃的药物;便闭或者腹泻,也可加相应的药物。

胃癌常用药物
胃癌护理 一、胃癌患者的护理

胃癌是人体最常见的恶性肿瘤之一,占消化道肿瘤的第一位。胃癌以男性多见,好发于中老年,其多发生于胃窦部,其次为胃小弯、贲门部。在手术治疗胃癌的同时,应重视手术后的护理,若护理得当,往往可延长患者的生命和提高患者的生活质量。

心理护理

胃癌患者在心理和躯体上受到双重折磨,此时最需要亲人、朋友、医护人员的关怀和体贴。从实际出发,对大多数患者宜实话实说。隐瞒病情,对疾病的治疗增加了许多障碍,从而影响治疗效果;同时隐瞒真相使患者对自己的病情一无所知,被动地听从医护人员和亲属的摆布,无法主观、积极地配合各种治疗。此时亲属应尽可能保持乐观态度,安慰开导病人,让其了解治疗过程,尤其是中西结合综合治疗方法的运用,使胃癌的死亡率不断下降,生存期不断延長,从而使患者认识生存价值。

临床护理

胃癌患者因抵抗力低,身体各部位易发生感染,应每天给病人温水擦浴,保持皮肤清洁、干燥。对于长期卧床患者,应定时给予更换卧位,骨隆突出处应垫以橡胶圈、气圈,並用酒精定期给予按摩,促进血液循环。床鋪要保持清洁、干燥、平整,避免潮湿、摩擦以及排泄物的刺激,防止病人发生褥疮,並应鼓励和帮助他们做床上肢体运动,以防止血栓性静脉炎的发生。

饮食护理

胃癌对机体造成很大的消耗,为了保证患者体力和营养的需要,应给予足量的蛋白质、碳水化合物、维生素和热量的摄入,平时应少食多餐,不吃过冷、过热、过硬的食物,忌暴饮暴食,以免损伤胃粘膜。许多日常食用的肉禽类、粮食类都具有一定的防癌、抗癌作用,如动物的内脏、香菇、蘑菇、杏仁、大蒜、胡萝卜等。在诸多防癌、抗癌营养物中,尤以维生素A、C为重要,因此,病人要多吃新鲜蔬菜、水果等。
二、胃癌手术护理

【术前准备】
1.按外科一般护理常规。
2.纠正贫血及营养不良,指导患者合理膳食。
3.幽门完全梗阻者术前禁食,需要时行胃肠减压,每晚用生理盐水 500—1000ml洗胃一次,补充液体及电解质。幽门不完全梗阻者:术前3d流质,每晚洗胃1次,术前1d禁食并给予补液。
4.胃癌波及横结肠时应作肠道准备,选择肠道不易吸收的抗生素:新霉素、卡那霉素。庆大霉素、甲硝哩等口服。
5.术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。
6.手术日晨置胃管、导尿管(遵医嘱)。

【术后护理】
1.按各种麻醉后常规护理。
2.按外科术后一般护理。
3.密切观察患者有无腹胀及肠蠕动情况,待肛门排气后严格执行三六九饮食,即术后3d内禁食、6d内半量清流、9d内流质、gd以后半流质饮食。
4.留置胃管的护理

(1)保持胃管负压引流通畅,胃管与引流管衔接处玻璃管口径要大,防止块堵塞管道。固定妥善,防止引流管扭曲、受压及脱落。
(2)观察引流液的颜色、性质及量,如引流出鲜红色血液,每小时超过200ml者提示有活动性出血,应立即报告医生及时处理。
(3)置胃管者,应每日给予口腔护理。若管腔堵塞用生理盐水冲洗,胃手术者冲洗压力宜低,每次20ml。
(4)肠蠕动恢复,肛门排气后可拔除胃管。

【健康指导】
1.保持心情舒畅,适量活动,避免劳累及受凉。
2.饮食定量、适量、宜清淡饮食,避免生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性食物,多食蔬菜及水果,不食胀气及油脂食物,食后卧床0.5—lh可预防倾倒综合征。
3.少量多餐出院后每日5—6餐,每餐50g左右,逐渐增加,至6~8个月恢复每日3餐,每餐100g左右,1年后接近正常饮食。
4,遵医嘱服助消化剂及抗贫血药物。
5.保持大便通畅,并观察有无黑便、血便,发现异常及时门诊或急诊就医。
6.忌过甜食物摄入,餐后休息30min后再活动。
7.如有腹痛、反酸、暖气甚至恶心、呕吐者及时检查,及早治疗。
8.胃癌术后坚持行化疗,出院指导同“化疗患者的护理”。

附:肠瘘护理
1.引流置腹腔双套管于最低位,保持引流通畅。
2.营养禁食给予深静脉高营养,护理按有关章节。
3.维持水、电解质平衡根据医嘱及时纠正补充,并记录24h出入量,宏观调整输液的质与量。
4.如有肠造瘘管者给予要素饮食,控制输入的浓度、温度及速度,防止腹泻。
5.保持瘘口的清洁干燥,周围皮肤用氧化锌软膏保护,防止皮炎发生。
6.保持床单位的干净,必要时使用气垫床,防止褥疮。
7.严密观察生命体征变化,防止腹膜炎、出血、感染等并发症。
8.肠疾及全身情况好转后可给予进食,刚开始时少吃多漏、多吃多漏,到最后多吃少漏,应鼓励进食。
胃癌饮食 胃癌术后的家庭饮食护理

癌症流行病学专家最近研究发现,我国胃癌死亡率呈上升趋势,男性90年代比70年代增长了10.98%,女生增长了6.32%,始终是我国恶性肿瘤的首位,约占消化系肿瘤的一半。早期表现上腹部不适、疼痛或胀满、食欲不振、厌食、消瘦等,晚期腹部可触及包块、有明显压痛等。临床治疗主要是采取肿瘤根治,胃大部切除术(2/3以上),有转移者,还要进行放疗和化疗。

术后还会导致营养性并发症,所以饮食治疗是康复的关键。任务有三:1.供给充足的营养,保证正常生活和康复需要,这是基本任务;2.如进行放疗和化疗,在杀伤癌细胞的同时还会杀伤正常细胞,必须提高机体抵抗力,增加白细胞及红细胞等的药膳配合治疗;3.提高机体抗癌能力,摄取具有杀伤或抑制癌细胞而保护正常细胞的防癌抑癌药膳。

(一)预防术后倾倒综合症的饮食方法

胃大部分切除的术后患者首先应消除害怕吃东西会影响刀口愈合等心理因素,精神放松,相信医生的科学安排。进餐采取半卧位,进食后要平卧15-30分钟后再活动。这是为了防止残胃内的食物突然进入十二指肠和空肠而引起的上腹胀满、恶心、呕吐、腹泻和心慌等倾倒综合症。进食内容,最初以高营养易消化的流食、半流食、软食为主,食物应无刺激性,戒烟酒,宜多食含胡萝卜和维生素C丰富的水果蔬菜。烹调方式忌煎、炸,饮食方式应量少多餐。

(二)术后七天内的饮食选择

术后约72小时(排气后)开始进食清流质半量,术后第4-5天给全量清流食,第5-6天可给一般流食,第7天可进半量半流质,以后逐渐增加质和量。进食初期应注意饮食量,一般由一次60毫升,逐渐增至100-200毫升。由清流质逐渐过渡到1号到2号膳食,以后改用少渣低糖半流质,再改为高蛋白半流质食。

 

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