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一、什么是尿毒症

尿毒症不是一个独立的病,而是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征,是进行性慢性肾功能衰竭的终末阶段。在此阶段中,除了水与电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调外。也就是说尿毒症这一名词是从临床表现这一角度来谈的。因而医生诊断时不仅要结合血尿素氮、血肌酐的数值来衡量,更重要的是要根据患者所出现的机体自身中毒的症状来判断,不能随便地下“尿毒症”的诊断,以免加重患者的思想负担

二、尿毒症病因病理

代谢产物在体内大量潴留而呈现消化道、心、肺、神经、肌肉、皮肤、血液等广泛的全身中毒症状

三、尿毒症症状

1、毒物及代谢产物蓄积引起的症状:
(1)消化系统表现:消化系统表现是最早和最常见的表现之一,主要是纳差、消化不良。重症者可有舌炎、口腔糜烂。若消化道溃疡累及血管时可有呕血、便血。
(2)造血系统表现:慢性肾衰患者均有轻重不等的贫血,多由长期营养不良、促红细胞生成素减少和溶血所致。肾衰病人多有出血倾向,表现为皮下出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄,严重者可发生消化道大出血而死亡。此外,还可有白细胞异常,由于“尿毒素”的作用,使白细胞的生成和功能均有障碍,白细胞总数下降(其中主要是淋巴细胞生成减少),中性粒细胞的趋化性、吞噬和杀灭细菌的能力亦降低。
(3)心血管系统表现:常见的有高血压、尿毒症性心肌炎和心包炎、各种心律失常以及心力衰竭等。
(4)呼吸系统表现:呼吸系统一般可在有酸中毒时出现呼吸困难,也可由尿毒症产生支气管炎、肺炎和胸膜炎等表现。
(5)皮肤表现:可表现为皮肤苍白、干燥、瘙痒及“尿素霜”。
(6)骨骼系统:由于钙磷代谢紊乱,可以出现骨质疏松,骨软化或纤维性骨炎而出现疼痛假性骨折。
(7)神经精神症状:中枢性表现有反应迟钝、抑郁、烦躁、兴奋、抽搐、嗜睡及昏迷。周围性表现为周围神经变性等病变的表现,有皮肤过敏、灼痛、肢体乏力和活动障碍等。
(8)内分泌功能异常:
1)甲状旁腺功能障碍的表现:主要为甲状旁腺功能亢进的表现,可出现钙磷代谢紊乱,出现上述尿毒症性骨病改变。
2)甲状腺功能障碍:由于T3和游离T3指数下降,多表现为甲状腺功能减退的症状,如乏力、易疲劳、嗜睡、皮肤干燥、听力下降、腱反射减弱、体温低等。
3)性功能障碍:女子表现为月经不调,经量减少甚至闭经。男子主要表现为阳痿和精子活动力下降。小儿表现为性成熟期延迟。
2、水、电解质和酸碱平衡失调:肾是调节水、电解质和酸碱平衡的重要器官,它的损害,可直接影响这些环节的正常进行,引起一系列的临床表现。
(l)脱水与水肿:肾衰病人可以出现水肿,也可以出现脱水。这是由于肾小管功能受损,浓缩功能丧失,即使不饮水,也可以排出大量的稀释尿液,结果引起口渴、尿多等脱水表现,如不注意补充则会使肾血流量减少,肾缺血,加速肾脏的损害,所以这种情况下的补水比服药重要。另一方面,肾脏的排泄能力很差,如果摄水量超负荷时,水又排不出,潴留在体内,表现尿少、体重增加、浮肿、肾血管肿胀而影响肾血流,也可加重肾损害。所以,应每日测体重,记录24小时尿量及其它额外排泄量,这都是重要的观察指标。
(2)钠、钾的变化:低钠血症的原因是肾小管重吸收钠的功能障碍,也与长期低盐饮食,应用利尿剂以及腹泻等有关。高钠则是由于尿毒症时尿量多而无水肿,因而未限制盐的摄入,使钠潴留并超出了肾脏排钠负荷。可以出现体重增加、水肿,甚至引起尿量减少。应常观察有无乏力、嗜睡、腱反射减弱等低钠表现以及前述的高钠表现,还应经常复查血中各种电解质的含量,以便及时调整。少尿和长期使用保钾利尿剂是最常见的引起高钾原因。此外尿毒症病人由于排泄功能下降,和由于胃纳差,摄入热量不足,导致组织分解加速而释放出大量的钾,加之有酸中毒,肾脏的氢钠交换增加,钾钠交换减少等原因,均可使血钾骤然升高,临床上出现心肌抑制表现,如心音低,心率慢,心律紊乱甚至骤停;也常见骨骼肌症状,如肢体麻木、乏力、无力及麻痹、瘫痪,症状常由下肢向上发展;可出现昏厥和神志障碍;有时可以出现呼吸肌抑制,导致呼吸停止。低钾血症的发生包括两个方面,一方面由于体内水的潴留出现稀释性低钾,此时有低钾表现,而钾的量并不少,主要是体内钾的重新分布所致;另一方面由于摄入过少,呕吐、腹泻的丢失,以及利尿的丢失造成了体内钾的缺乏,出现真正的低血钾。低血钾的表现除消化道麻痹症状(如腹胀、肠鸣音减弱)外,其余表现与高血钾症状相似。
(3)酸中毒:轻度的酸中毒可以无临床表现。当二氧化碳结合力低于15毫摩尔/升时,可表现为呼吸加深加快、食欲不振、恶心、呕吐、无力、烦躁不安,重者出现意识障碍、昏迷等。

四、尿毒症诊断检查

1、血液检查①尿素氮、肌酐增高。②血红蛋白一般在80g/L以下,终末期可降至20-30g/L,可伴有血小板降低或白细胞偏高。③动脉血液气体,酸碱测定;晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均降低,PaCO2呈代偿性降低。④血浆蛋白可正常或降低。⑤电解质测定可出现异常。

2、尿液检查①尿常规改变可因基础病因不同而有所差异,可有蛋白尿、红、白细胞或管型,也可以改变不明显。②尿比重多在1.018以下,尿毒症时固定在1.010~1.012之间,夜间尿量多于日间尿量。

3、肾功能测定①肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低。②酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退。③纯水清除率测定异常。④核素肾图,肾扫描及闪烁照相亦有助于了解肾功能。四、其它检查泌尿系X线平片或造影,肾穿刺活检,有助于病因诊断。诊断根据慢性肾脏病史,有关临床表现及尿、血生化检查,可确诊。肾功能异常程度可根据肾小球滤过率(GFR)、血尿素氮(BUN)及血肌酐(cr)水平分为三期:一、肾功能不全代偿期GFR介于50-70ml/min之间,血BuN>7.14>8.93mmol/L,血Cr>132<177umol/L,临床上除有原发疾病表现外,尚无其它症状。二、肾功能失代偿期或氮质血症期GFR<50ml/min,血BuN>8.93mmol/L,血Cr>177umol/L,有轻度乏力,食欲减退和不同程度贫血等症状。

4、尿毒症期有GFR<25ml/min,血BuN>21.42mmol/L,血Cr>442umol/L,已有明显尿毒症临床症状。如GFR<10ml/min,为尿毒症晚期;GFR<5ml/min,则为尿毒症终末期。

五、尿毒症治疗方法

尿毒症是各种肾脏病的晚期表现,患者的肾功能已基本丧失、且是不可逆的,肾功能丧失后体内有多种代谢废物和毒素不能排出,需要通过治疗替代肾功能才能使病人存活下去。目前肾脏替代疗法(也就是尿毒症的治疗方法)包括:

1.血液透析。血液透析是将患者的血液与透析液同时引入透析器膜的两侧,通过半透膜清除血液中的代谢废物、纠正电解质和酸碱失衡,并清除体内多余的水份。血液透析可以部分地替代肾脏功能,是目前广泛应用的尿毒症治疗方法之一。

2.腹膜透析应用人体自身的腹膜作为透析膜进行血液净化。将透析液引入患者腹腔,血液中的毒素和多余水分通过腹膜进入腹腔中的透析液然后排出体外。定时或不断更换腹腔中的透析液,达到净化血液的目的。

3.肾移植是将他人的肾脏通过手术植入尿毒症患者的体内,使其发挥功能。植入的肾脏可以完全地替代肾脏功能,是尿毒症疗法中疗效最好、长期费用最低的治疗方法,也是目前公认的最好的尿毒症治疗手段。

 

六、尿毒症治疗药物:

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