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一、什么是肺炎球菌肺炎

肺炎球菌肺炎简称肺炎,是由肺炎双球菌所引起的急性肺泡炎症。本病多发生在冬春季,青壮年多见。临床主要表现为寒战、高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰,伴有肺实变体征,经抗菌治疗很快痊愈,预后一般良好。近年来由于抗生素广泛使用,临床上典型病例已极少见。

二、肺炎球菌肺炎病因病理

本病病因明确,为革兰染色阳性肺炎双球菌,由于成链排列所以也称为肺炎链球菌。此菌有较强的耐寒、耐干燥能力,在干燥痰液中可存活数月,但对光、热较为敏感,阳光直射1小时或加热至52℃10分钟即可将其杀灭,这可能与肺炎球菌肺炎容易在冬春季发病有关。肺炎球菌为条件致病菌,健康人咽部可以存在但不致病,只有当人体全身或呼吸道抵抗力下降时(如患有肿瘤、糖尿病、肺结核等慢性消耗性疾病,某些自身免疫性疾病,或因淋雨、受寒、醉酒或全身麻醉时呕吐物误吸等),细菌乘虚而入,进入肺部而引发肺炎。肺炎链球菌致病主要是靠其菌体外荚膜多糖对肺组织的侵袭,病变可累及肺段或整个肺叶。
病理
典型病理改变可分为四个期:充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期和吸收消散期。红色肝样变期、灰色肝样变期为肺实变期。个别患者迁延不愈,可形成“机化性肺炎”。病情较重的可发生胸膜炎、心包炎、关节炎、脑膜炎、败血症等并发症,或影响肝脏出现黄疸;严重的可导致末梢循环衰竭,发生休克。

三、肺炎球菌肺炎症状

多见于20~40岁的青壮年,患者常有淋雨、受凉或呕吐物误吸等病史。起病突然,表现为寒战、高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰、呼吸困难等。
1.症状
可出现寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、消化道症状等。
2.体征
典型病人呈急性病容,口唇及鼻周围可见单纯疱疹。患侧肺部早期叩诊浊音,听诊呼吸音减低。消散期可听到湿啰音。目前典型肺实变体征临床几乎看不到,而多表现为病变局部叩浊,可听到中小水泡音等。并发胸膜炎、心包炎、脑膜炎时有相应的体征。
病人症状一般多在5~10天消失,使用有效抗生素则可缩短至3天以内。但肺部湿啰音可持续一周以上。

并发症
可并发胸膜炎、关节炎、脑膜炎、心肌炎等。严重者可并发感染性休克、心肾功能衰竭等,患者除肺部体征外,还表现为体温不升、血压下降至10.6/6.7kPa以下、脉搏细弱、呼吸急促、表情淡漠或烦躁不安、四肢厥冷、多汗、少尿或无尿、严重者昏迷。化验检查白细胞明显增高,甚至呈类白血病反应,分类中性粒细胞在0.90以上,可见中毒颗粒。此外,尚有水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等表现,常发生心衰、肾衰等并发症。

四、肺炎球菌肺炎诊断检查

1.诊断
青壮年突然出现寒战、高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰,伴有肺实变体征,结合发病季节、诱因以及实验室检查诊断不难。

2.鉴别诊断
⑴ 与其他细菌引起的肺炎相鉴别
金黄色葡萄球菌肺炎(简称金葡菌肺炎) 
金葡菌肺炎临床表现与本病相似,全身症状更加严重。但金葡菌肺炎病人多有肺外感染灶存在,如污染的伤口、皮肤疖肿或手术史等,并且痰液或血液培养可找到金黄色葡萄球菌。
革兰阴性杆菌肺炎
此种肺炎多发生在住院病人或有手术、器械检查史者。临床表现为低度或中度发热,食欲不振,精神萎靡等,痰液或血液培养发现革兰阴性杆菌可帮助鉴别。
军团菌肺炎
多见于中老年人,有肺部或其他慢性疾病(如恶性肿瘤、糖尿病或正在使用免疫抑制剂等),机体免疫力低下患者。临床表现为逐渐出现的头痛、乏力、肌肉酸痛、高热、寒战、咳嗽、少痰等。痰液、支气管灌洗液或胸腔积液中找到军团菌可帮助鉴别。 
克雷白杆菌肺炎
多见于中老年患者,尤其是男性,有慢性肺部疾病、营养不良或其他慢性消耗性疾病。表现为突然出现高热、咳嗽、咳粉红色胶冻状痰,肺部少量湿啰音。X线可见小叶性密度增高影,叶间隙下坠。痰中找到克雷白杆菌可以确诊。
支原体肺炎 
多见于儿童和青年,秋季多发。临床以咳嗽为主要表现,其他症状较轻或缺乏。X线缺乏特异性改变。细菌学检查找不到病原体,但血清冷凝集试验滴度>1∶32或滴度逐渐增高。红霉素治疗有效等有助于本病的诊断。
肺癌合并肺部感染
对老年人近期同一部位反复发生肺炎时,应注意与肺癌合并肺部感染相鉴别。可通过1~2周抗炎治疗后复查X线,或通过连续痰液检查寻找癌细胞等帮助鉴别。必要时可行肺部
CT、肺脏核素扫描等检查帮助鉴别。

⑵ 与腹部疾病相鉴别
胆囊炎、胆石症、肝炎等也可有发热、胸痛、腹痛、黄疸等症状。但胆囊炎、胆石症患者查体可发现胆囊肿大,有触痛,B超能够发现胆结石等,有助于鉴别;而肝炎病人除有上述症状外,还有食欲不振、厌油腻、肝区不适、疼痛等症状,以及肝脏肿大、触痛,肝功能明显异常等,有助于肺炎鉴别。

五、肺炎球菌肺炎治疗方法

一般治疗
包括休息、饮食,重症病人应密切观察呼吸、血压、心率、尿量以及神志。高热病人应卧床休息,进食容易消化的高蛋白、富含维生素饮食,鼓励病人多饮开水,对于进食困难的病人可通过静脉输入葡萄糖和生理盐水等,以补充机体消耗并保证生理需要。
抗菌治疗
首选青霉素G,轻症患者80万单位,肌肉注射,每日2~3次,重症患者240~480万单位,静脉点滴,每6小时1次,疗程为一周或热退后72小时。用前应注意询问有无过敏史,对青霉素过敏者一般也不宜再选用头孢类抗生素,轻症者可改用磺胺类如增效联磺,每日两次,每次两片,首剂加倍。磺胺类药物长时间服用会在肾脏形成结晶,因此,若服用时间超过一周,最好同时加服等同剂量的碳酸氢钠以碱化尿液,从而避免磺胺类药物对肾脏的损害。还可选用喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星或红霉素等进行治疗。
对症治疗
高热病人应及时退热,采用物理降温,必要时药物降温,但应避免大量出汗导致脱水。咳嗽有痰时,服用溴已新(必嗽平)8mg~16mg,每日3次。伴有胸痛的病人可服用吲哚美辛(消炎痛)25mg,每日3次。呼吸困难者可临时吸氧。

 

六、肺炎球菌肺炎治疗药物:

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