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癌症、肿瘤

一、什么是肿瘤和癌症?

肿瘤是机体在各种致病因素作用下,组织的某些细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控,导致其克隆性异常增生而形成新的生物组织。这种新生物与受累器官的生理需要无关,不按正常器官的规律生长,丧失正常细胞的功能,破坏了原来器官结构,有的可以转移到其它部位,危及生命。一般将肿瘤分为良性和恶性两大类。良性肿瘤与恶性肿瘤的区别:良性肿瘤和恶性肿瘤的生物学特点明显不同,因而对机体的影响也不同。所有的恶性肿瘤总称为癌症

恶性肿瘤从组织学上可以分为两类:一类由上皮细胞发生恶变的称为癌,如肺上皮细胞发生恶变就形成肿癌,胃上皮细胞发生恶变就形成胃癌等等;另一类由间叶组织发生恶变的称为肉瘤,如平滑肌肉瘤纤维肉瘤神经纤维瘤等。人们对癌听得较多,而对肉瘤听得较少,这与癌症病人远比肉瘤病人为多有关。临床上癌与肉瘤之比大约为9:1。

二、良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别。区别良性肿瘤与恶性肿瘤对于肿瘤的诊断与治疗具有重要意义。

1.组织分化程度:良性肿瘤分化好,异型性小,与原有组织的形态相似;恶性肿瘤分化不好,异型性大,与原有组织的形态差别大。
2.核分裂像:良性肿瘤核分裂像无或稀少,不见病理核分裂像;恶性肿瘤核分裂像多见,并可见病理核分裂像。
3.生长速度:良性肿瘤缓慢;恶性肿瘤较快。
4.生长方式:良性肿瘤多见膨胀性和外生性生长,前者常有包膜形成,与周围组织一般分界清楚,故通常可推动;恶性肿瘤为浸润性和外生性生长,前者无包膜形成,与周围组织一般分界不清楚,故通常不能推动,后者伴有浸润性生长。
5.继发改变:良性肿瘤很少发生坏死和出血;恶性肿瘤常发生坏死、出血和溃疡形成。
6.转移:良性肿瘤不转移;恶性肿瘤常有转移。
7.复发:良性肿瘤手术后很少复发;恶性肿瘤手术等治疗后经常复发。
8.对机体影响:良性肿瘤较小,主要引起局部压迫或阻塞,如发生在重要器官也可引起严重后果;恶性肿瘤较大,除压迫,阻塞外,还可以破坏原发处和转移处的组织,引起坏死出血合并感染,甚至造成恶病质。

良性肿瘤与恶性肿瘤之间有时并无绝对的界限,某些肿瘤的组织形态介于两者之间,称为交界性肿瘤。即使是恶性肿瘤其恶性程度亦各不相同。有些良性肿瘤可发生恶性变化,个别恶性肿瘤也可停止生长甚至消退。如见于少年儿童的神经母细胞瘤的瘤细胞有时能发育为成熟的神经细胞,有时甚至转移灶的瘤细胞也能发育成熟,使肿瘤停止生长而自愈。但这种情况十分罕见。

三、恶性肿瘤的生长方式和扩散

典型的恶性肿瘤的生长可分为几个阶段:细胞的恶性转化→转化细胞的克隆性增生→局部浸润→远处转移

1.肿瘤生长的动力学。肿瘤的生长速度与以下三个因素有关:

(1)肿瘤细胞倍增时间:肿瘤群体的细胞周期也分为G0、G1、S、G2和M期。多数恶性肿瘤细胞的倍增时间并不比正常细胞更快,而是与正常细胞相似或比正常细胞更慢。

(2)生长分数:指肿瘤细胞群体中处于增殖阶段(S期+G2期)的细胞的比例。恶性转化初期,生长分数较高,但是随着肿瘤的持续增长,多数肿瘤细胞处于G0期,即使是生长迅速的肿瘤生长分数也只有20%。
(3)瘤细胞的生长与丢失:营养供应不足、坏死脱落、机体抗肿瘤反应等因素会使肿瘤细胞丢失,肿瘤细胞的生成与丢失共同影响着肿瘤能否进行性长大及其长大速度。

2.肿瘤血管形成。诱导血管的生成能力是恶性肿瘤的生长、浸润与转移的前提之一。肿瘤细胞本身和浸润到肿瘤组织内及其周围的炎细胞(主要是巨噬细胞)能产生一类血管生成因子,如血管内皮细胞生长因子(VEGF)和碱性成纤维细胞生长因子(b-FGF)。这些血管生成因子促进血管内皮细胞分裂和毛细血管出芽生长。新生的毛细血管既为肿瘤生长提供营养,又为肿瘤转移提供了有利条件。

3.肿瘤的演进和异质化。恶性肿瘤在生长过程中变得越来越有侵袭性的现象称为肿瘤的演进,包括生长加快、浸润周围组织和远处转移等。这些生物学现象的出现与肿瘤的异质化有关。肿瘤的异质化是指一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程。由于这些不同,肿瘤在生长过程中得以保留那些适应存活、生长、浸润与转移的亚克隆。

4.肿瘤的生长方式:肿瘤可以呈膨胀性生长、外生性生长和浸润性生长。

(1)膨胀性生长:是大多数良性肿瘤所表现的生长方式,肿瘤生长缓慢,不侵袭周围组织,往往呈结节状,有完整的包膜,与周围组织分界明显,对周围的器官、组织主要是挤压或阻塞的作用。一般均不明显破坏器官的结构和功能。因为其与周围组织分界清楚,手术容易摘除,摘除后不易复发。
(2)外生性生长:发生在体表、体腔表面或管道器官(如消化道、泌尿生殖道)表面的肿瘤,常向表面生长,形成突起的乳头状、息肉状、菜花状的肿物,良性、恶性肿瘤都可呈外生性生长。但恶性肿瘤在外生性生长的同时,其基底部也呈浸润性生长,且外生性生长的恶性肿瘤由于生长迅速、血供不足,容易发生坏死脱落而形成底部高低不平、边缘隆起的恶性溃疡。
(3)浸润性生长:为大多数恶性肿瘤的生长方式。由于肿瘤生长迅速,侵入周围组织间隙、淋巴管、血管,如树根之长入泥土,浸润并破坏周围组织,肿瘤往往没有包膜或包膜不完整,与周围组织分界不明显。临床触诊时,肿瘤固定不活动,手术切除这种肿瘤时,为防止复发,切除范围应该比肉眼所见范围大,因为这些部位也可能有肿瘤细胞的浸润。

5.肿瘤的扩散

是恶性肿瘤的主要特征。具有浸润性生长的恶性肿瘤,不仅可以在原发部位生长、蔓延(直接蔓延),而且可以通过各种途径扩散到身体其他部位(转移)。
(1)直接蔓延:瘤细胞沿组织间隙、淋巴管、血管或神经束浸润,破坏临近正常组织、器官,并继续生长,称为直接蔓延。例如晚期子宫颈癌可蔓延至直肠和膀胱,晚期乳腺癌可以穿过胸肌和胸腔甚至达肺。
(2)转移:瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管、体腔,迁移到他处而继续生长,形成与原发瘤同样类型的肿瘤,这个过程称为转移。良性肿瘤不转移,只有恶性肿瘤才转移,常见的转移途径有以下几种:
1)淋巴道转移:上皮组织的恶性肿瘤多经淋巴道转移;
2)血道转移:各种恶性肿瘤均可发生,尤多见于肉癌、肾癌、肝癌、甲状腺滤泡性癌及绒毛膜癌
3)种植性转移:常见于腹腔器官的癌瘤。

6.恶性肿瘤的浸润和转移机制

(l)局部浸润 
浸润能力强的瘤细胞亚克隆的出现和肿瘤内血管形成对肿瘤的局部浸润都起重要作用。局部浸润的步骤:
1)由细胞粘附分子介导的肿瘤细胞之间的粘附力减少;
2)瘤细胞与基底膜紧密附着; 
3)细胞外基质降解。在癌细胞和基底膜紧密接触4~8小时后,细胞外基质的主要成分如LN、FN、蛋白多糖和胶原纤维可被癌细胞分泌的蛋白溶解酶溶解,使基底膜产生局部的缺损。
4)癌细胞以阿米巴运动通过溶解的基底膜缺损处。癌细胞穿过基底膜后重复上述步骤溶解间质性的结缔组织,在间质中移动。到达血管壁时,再以同样的方式穿过血管的基底膜进入血管。
(2)血行播散 
单个癌细胞进入血管后,一般绝大多数被机体的免疫细胞所消灭,但被血小板凝集成团的瘤细胞团则不易被消灭,可以通过上述途径穿过血管内皮和基底膜,形成新的转移灶。
转移的发生并不是随机的,而是具有明显的器官倾向性。血行转移的位置和器官分布,在某些肿瘤具有特殊的亲和性,如肺癌易转移到肾上腺和脑,甲状腺癌、肾癌和前列腺癌易转移到骨,乳腺癌常转移到肝、肺、骨。产生这种现象的原因还不清楚,可能是这些器官的血管内皮上有能与进入血循环的癌细胞表面的粘附分子特异性结合的配体,或由于这些器官能够释放吸引癌细胞的化学物质。

四、恶性肿瘤的分级和分期

1.分级:I级为分化良好,属低度恶性;II级为分化中等,属中度恶性;III级为分化很差,属高度恶性。

2.分期:根据原发肿瘤的大小、浸润深度、范围以及是否累及邻近器官、有无淋巴结转移、有无血源性或其他远处转移确定肿瘤发展的程期或早晚。

国际上广泛采用TNM分期系统。T是指肿瘤的原发灶,随着肿瘤的增大依次用T1—T4来表示;N指局部淋巴结受累及,淋巴结未累及是用N0表示,随着淋巴结受累及的程度和范围的扩大,依次用N1—N3表示;M指血行转移,无血行转移者用M0表示,有血行转移用M1或M2表示。

五、肿瘤的病因和发病。肿瘤在本质上是基因病。各种环境的和遗传的致癌因素以协同或序贯的方式引起DNA损害,从而激活原癌基因和(或)灭活肿瘤抑制基因,加上凋亡调节基因和(或)DNA修复基因的改变,继而引起表达水平的异常,使靶细胞发生转化。

1.遗传因素。

1)呈常染色体显性遗传的肿瘤如视网膜母细胞瘤肾母细胞瘤肾上腺癌胸腺瘤或神经节的神经母细胞瘤。一些癌前疾病,如结肠多发性腺瘤性息肉病、神经纤维瘤病等本身并不是恶性疾病,但恶变率很高。这些肿瘤和癌前病变都属于单基因遗传,以常染色体显性遗传的规律出现。其发病特点为早年(儿童期)发病,肿瘤呈多发性,常累及双侧器官。

2)呈常染色体隐性遗传的遗传综合征如Bloom综合征易发生白血病和其他恶性肿瘤;毛细血管扩张共济失调症患者易发生急性白血病和淋巴瘤;着色性干皮病患者经紫外线照射后易患皮肤基底细胞癌和磷状细胞癌或黑色素瘤。这些肿瘤易感性高的人群常伴有某种遗传性缺陷,以上三种遗传综合征均累及DNA修复基因。。

3)遗传因素与环境因素在肿瘤发生中起协同作用,而环境因素更为重要。决定这种肿瘤的遗传因素是属于多基因的。目前发现不少肿瘤有家族史,如乳腺癌、胃肠癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌、纵膈癌等。

2.环境致癌因素及致癌机制。

(1)化学致癌因素
1)间接作用的化学致癌物:多环芳烃,芳香胺类与氨基偶氮染料,亚硝胺类,真菌毒素。
2)直接作用的化学致癌物:这些致癌物不经体内活化就可致癌,如烷化剂与酰化剂。
a.亚硝胺类,这是一类致癌性较强,能引起动物多种癌症的化学致癌物质。在变质的蔬菜及食品中含量较高,能引起消化系统、肾脏等多种器官的肿瘤。
b.多环芳香烃类,这类致癌物以苯并芘为代表,将它涂抹在动物皮肤上,可引起皮肤癌,皮下注射则可诱发肉瘤。
c.烷化剂类,如芥子气、环磷酰胺等,可引起白血病、肺癌、乳腺癌等;
d. 氯乙烯,目前应用最广的一种塑料聚氯乙烯,是由氯乙烯单体聚合而成。通过塑料工厂工人流行病学调查已证实氯乙烯能引起肝血管肉瘤,潜伏期一般在15年以上;
e.某些金属,如铬、镍、砷等也可致癌。
化学致癌物引起人体肿瘤的作用机制很复杂。少数致癌物质进入人体后可以直接诱发肿瘤,这种物质称为直接致癌物;而大多数化学致癌物进入人体后,需要经过体内代谢活化或生物转化,成为具有致癌活性的最终致癌物,方可引起肿瘤发生,这种物质称为间接致癌物。
(2)物理致癌因素
离子辐射引起各种癌症。长期的热辐射也有一定的致癌作用,金属元素镍、铬、镉、铍等对人类也有致癌的作用。
(3)病毒和细菌致癌
1)RNA致瘤病毒:通过转导和插入突变将遗传物质整和到宿主细胞DNA中,并使宿主细胞发生转化,存在两种机制致癌:①急性转化病毒②慢性转化病毒。
2)DNA致瘤病毒:常见的有人类乳头状瘤病毒(HPV)与人类上皮性肿瘤尤其是子宫颈和肛门生殖器区域的鳞状细胞癌发生密切相关。Epsteinbarr病毒(EBV)与伯基特淋巴瘤和鼻咽癌密切相关。流行病学调查乙型肝炎与肝细胞性肝癌有密切的关系。幽门螺杆菌引起的慢性胃炎与胃低度恶性B细胞性淋巴瘤发生有关。

六、肿瘤的治疗。肿瘤治疗历经手术、放疗、化疗及生物治疗,近年,众多学者又提出肿瘤综合治疗的概念。所谓肿瘤综合治疗是指:根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋势,有计划地,合理地应用现有的治疗手段,以期大幅度地提高治愈率。

1.外科手术。癌症的手术治疗很早就开展了,到目前为止,仍是肿瘤治疗的主要手段之一。其消灭瘤体仍较放疗、化疗有效。尤其是对放、化疗不敏感的肿瘤,如胃癌、肠癌、食道癌,手术更是主要的治疗手段。但遗憾的是:患者就诊时不少己是晚期,不能手术。手术是局部治疗,不能预防肿瘤远处转移。

2.放射治疗。放射治疗作为治疗恶性肿瘤的一个重要手段,对于许多癌症可以产生较好效果。但是放疗会产生放射性皮炎、放射性食管炎以及食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等诸多毒副反应,利用中药与化疗进行配合治疗,不但可有效的消除这些毒副反应,而且还可以增加癌细胞的放射敏感性,帮助放射线彻底杀灭癌细胞。

3.化学治疗。化疗是指应用药物治疗癌症。这些特殊的药物可杀灭肿瘤细胞,有时称为细胞毒药物。许多化疗药物来源于自然,如:植物,其他是人工合成。目前已超过50种化疗药物,如常用的有:表阿霉素、阿霉素、柔红霉素、丝裂霉素、氟脲嘧啶脱氧核等。这些药物经常以不同的强度联合应用。

4.生物学治疗。生物学治疗是一种通过调动机体自身的免疫机制来实现自身抗癌的一种新型治疗方法,实现患者自身机体的“自主抗癌”。这种治疗方式已经在欧美等发达国家广泛运用于临床,是目前国际上癌症综合治疗最新的方法之一。

5.中医治疗。以中医整体辩证理论为基础、结合针灸理论、癌康诱导理论、免疫抗癌理论、物理医学理论而产生的,它是一种抗癌、保命与治本相结合和治疗方法。以改善肿瘤间质细胞功能而抗癌,以调理气血、调整阴阳平衡、维持正常生命体征而保命;以培补正气、产生抗体,清理"毒源"而治本。

适合中医治疗肿瘤的患者:

1)早期肿瘤患者,未转移者。
2)不适于手术、放疗、化疗及患者不愿意西医治疗者
3)晚期癌痛西药无效者。
4)已经接受手术、放疗、化疗的患者需要中医减轻并发症及辅助治疗。

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